李娜，石芊，高笠雄，曹利群

(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心眼科，北京 100048)

玻璃體腔注射術(shù)自1911年開始逐漸成為玻璃體內(nèi)注射各種藥物的途徑，目前已廣泛應用于眼科臨床，可用于年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等疾病的治療，目前已有多種藥物可用于玻璃體腔注射術(shù)，治療次數(shù)往往不限1次。而且隨著眼科藥物不斷創(chuàng)新，玻璃體腔注射術(shù)已成為眼科臨床愈加重要的給藥方式。雖然其適用范圍廣、操作簡便、創(chuàng)傷小、局部給藥濃度高，但其并發(fā)癥的總結(jié)及預防更為重要[1-2]。尤其是眼內(nèi)炎這一嚴重并發(fā)癥仍偶有發(fā)生[3-4]。為分析眼內(nèi)炎的發(fā)生特點和高危因素，本研究回顧總結(jié)了中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心10余年來行玻璃體腔注射術(shù)患者的病歷資料，并對其進行統(tǒng)計分析。

1 對象與方法

1.1 對象

納入2010年9月至2019年11月中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心行玻璃體腔注射術(shù)的421例患者(973眼)。

1.2 方法

所有患者住院術(shù)前0.5%左氧氟沙星眼液局部點眼3 d，每日4次。術(shù)中酒精棉球消毒眼瞼皮膚后鋪巾，貼膜，開瞼器開瞼，0.05%碘伏溶液沖洗結(jié)膜囊30 s后，生理鹽水充分沖洗結(jié)膜囊90 s，圓規(guī)定位注射位點角膜緣后3.5～4 mm，抽藥并注射，涂用妥布霉素地塞米松眼膏后輔料包眼，術(shù)畢。術(shù)后0.5%左氧氟沙星眼液局部點眼3 d，每日4次，術(shù)后1 d、1周、1個月觀察視力、眼壓、眼部裂隙燈檢查，必要時行眼底檢查。

2 結(jié)果

2.1 患者人群資料

患者421例(973眼)，年齡51d～93歲，其中男237例(584眼)，年齡66 d～93歲，女184例 (389眼)，年齡51 d～92歲。205例有高血壓病，149例有糖尿病，31例有高脂血癥，44例有冠心病，8例有腫瘤病史及治療史。

2.2 注射藥物種類及病因

在973眼中，注射曲安奈德藥物的有151眼，使用抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物的有804眼(其中雷珠單抗451眼，康柏西普353眼)，聯(lián)合曲安奈德和抗VEGF藥物的有17眼(其中曲安奈德聯(lián)合雷珠單抗6眼，曲安奈德聯(lián)合康柏西普11眼)，長效地塞米松植入物傲迪適的有1眼。

老年性黃斑變性422眼；視網(wǎng)膜靜脈阻塞270眼，其中中央靜脈阻塞125眼(合并新生血管性青光眼4眼)，分支靜脈阻塞145眼(合并新生血管性青光眼2眼)；糖尿病性視網(wǎng)膜病變183眼(合并4新生血管性青光眼41眼)；中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡膜病變43眼；高度近視脈絡膜新生血管(choroidal neovasculation，CNV)17眼；息肉狀脈絡膜視網(wǎng)膜病變9眼；特發(fā)性黃斑水腫9眼；早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變9眼；白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫(Irvine-Gass綜合征)5眼；成人外層滲出性視網(wǎng)膜病變(Coats)5眼；眼缺血綜合征1眼。

2.3 術(shù)后眼內(nèi)炎情況

術(shù)后眼內(nèi)炎4 眼[0.41%；曲安奈德3 眼(1.99%)，雷珠單抗1眼(0.12%)]。其中曲安奈德引起的眼內(nèi)炎(1.99%)明顯高于抗VEGF藥物引起的眼內(nèi)炎(0.12%，P＜0.05)。

2.4 具體案例

例1，男性，75歲，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者，高血壓病史。玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)后第1天，結(jié)膜明顯睫狀充血，前房積膿，玻璃體混濁，急診行玻璃體切割手術(shù)，術(shù)后應用抗生素，眼內(nèi)液細菌培養(yǎng)陰性。

例2，女性，79歲，Irvine-Gass綜合征患者，高血壓病史。玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)后第1天，發(fā)現(xiàn)結(jié)膜睫狀充血，前房炎性滲出，玻璃體混濁，觀察至術(shù)后第2天無明顯好轉(zhuǎn)，急診給與玻璃體腔注射萬古霉素，術(shù)后第3天、第4天仍有前房滲出和玻璃體混濁，再次給與玻璃體腔注射萬古霉素治療，術(shù)后第5天炎癥逐漸好轉(zhuǎn)消退，眼內(nèi)液細菌培養(yǎng)陰性。

例3，男性，60歲，Irvine-Gass綜合征患者，高血壓及糖尿病病史。玻璃體腔注射曲安奈德術(shù)后第1天，結(jié)膜小片出血，前房積膿，玻璃體混濁，觀察至術(shù)后第2天無明顯好轉(zhuǎn)，急診給與玻璃體腔注射萬古霉素，術(shù)后第3天仍有前房滲出和玻璃體混濁，急診行玻璃體切割手術(shù)，術(shù)后應用抗生素，眼內(nèi)液細菌培養(yǎng)陰性。

例4，女性，16歲，中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡膜病變患者，無全身病史。玻璃體腔注射雷珠單抗術(shù)后前2 d未見異常，術(shù)后第3天，自覺視物模糊，檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體腔混濁，急診給與玻璃體腔注射萬古霉素后逐漸好轉(zhuǎn)，眼內(nèi)液細菌培養(yǎng)陰性。4例眼內(nèi)炎患者經(jīng)過及時診治視功能及眼球均得以保留。

3 討論

術(shù)后眼內(nèi)炎是玻璃體腔注射最嚴重的并發(fā)癥[5-8]，目前國內(nèi)外玻璃體腔注射并發(fā)癥的研究主要聚焦于此。眼內(nèi)炎分為感染性眼內(nèi)炎和非感染性眼內(nèi)炎，依據(jù)臨床指征、菌培養(yǎng)及藥敏實驗等診斷，雖然本研究菌培養(yǎng)均為陰性，但不能排除假陰性的可能，故將所有眼內(nèi)炎的病例均統(tǒng)計入內(nèi)。

據(jù)報道，抗VEGF和皮質(zhì)類固醇注射后眼內(nèi)炎的發(fā)病率分別為0.0204%和0.0667%[5-8]，皮質(zhì)類固醇較抗VEGF患者發(fā)病率更高。本研究結(jié)果顯示：抗VEGF注射后眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.12%，曲安奈德注射后眼內(nèi)炎的發(fā)病率為1.99%，眼內(nèi)炎的發(fā)病率高于文獻報道，與研究人群差異有一定關(guān)系，但曲安奈德的發(fā)病率明顯高于抗VEGF的趨勢，與文獻一致。

眼內(nèi)炎的發(fā)生與注射針頭的直徑相關(guān)[9-10]。此外，抗VEGF藥物為透明液體，藥物包裝中的抽藥針頭有過濾芯，進一步降低了外源性病原體的接觸，而曲安奈德為乳白色混懸液，藥物顆粒大，抽藥及注射前均需要搖勻藥液以保證注射成分有效，所以過濾芯會把有效成分過濾掉所以不適用曲安奈德，因此藥物注射前抽藥是否過濾的步驟對眼內(nèi)炎的發(fā)生也存在影響[11]。此外，曲安奈德注射后常出現(xiàn)賦形劑有關(guān)無菌性葡萄膜炎，通常在注藥后第2天，積膿的特點為白色顆粒狀。而通過離心去掉賦形劑后再使用是減少賦形劑毒性導致的葡萄膜炎反應最常用的方法。本文3例曲安奈德后的眼內(nèi)炎細菌培養(yǎng)均為陰性，不能排除賦形劑的毒性影響。

在患者方面，抗VEGF注射后眼內(nèi)炎患者為青年女性，曲安奈德注射后眼內(nèi)炎患者均為老年人，且均有高血壓病史，顯然曲安奈德更易引起目前大多數(shù)需行玻璃體腔注射人群的眼內(nèi)炎；值得注意的是，曲安奈德注射后眼內(nèi)炎患者中，有2例均為Irvine-Gass綜合征患者，此類患者眼內(nèi)炎的發(fā)生或許與白內(nèi)障術(shù)后血眼屏障的破壞相關(guān)[12]。

進一步分析4例眼內(nèi)炎患者，抗VEGF注射后眼內(nèi)炎的發(fā)病緩慢(術(shù)后第3天)、病情程度輕(無眼前節(jié)體征，僅有玻璃體混濁)、治療效果好(1次玻璃體腔注射萬古霉素即控制)；曲安奈德注射后眼內(nèi)炎發(fā)病急(3眼均為術(shù)后第1天)、病情程度重(結(jié)膜睫狀充血2眼或結(jié)膜出血1眼，前房積膿2眼，前房滲出1眼，玻璃體混濁3眼)、治療費力(1眼直接玻切，1眼先后行2次玻璃體腔注射萬古霉素，另1眼玻璃體腔注射萬古霉素1次后無好轉(zhuǎn)給與玻切手術(shù))。不同的發(fā)病率和致病特點提示我們在行曲安奈德注射時，尤其是面向高危人群時都要加強防控[13]。

雖然本研究菌培養(yǎng)均為陰性，但樣本量偏小、微生物吸附固體表面、抗生素應用、微生物培養(yǎng)條件等因素均可造成假陰性，而分子生物技術(shù)可以擴增微生物，可考慮在進一步研究中應用提高陽性率。同時因此眼內(nèi)炎病因可能有感染因素，也有可能機體免疫反應，為此提示我們可在進一步的研究中可分析眼內(nèi)炎性因子及免疫水平。

玻璃體腔注射術(shù)在眼科應用越來越廣泛，雖然操作簡單安全有效，仍需注意防范眼內(nèi)炎嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。嚴格按照操作指南操作，當針對高血壓老年群體尤其是Irvine-Gass綜合征患者注射曲安奈德時尤其防范眼內(nèi)炎的發(fā)生。即使嚴格按照指南操作，仍有眼內(nèi)炎的發(fā)生可能，仍需密切隨訪觀察術(shù)后情況。未來仍需進一步大樣本或多中心的研究分析。