曾穗婷，黃淑馨，夏志蘭，陳堯，毛容

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院眼科，廣州 510280)

玻璃體切除術(shù)是近幾年臨床上治療眼科疾病的方法之一，可用于治療視網(wǎng)膜脫離、增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼內(nèi)炎、眼外傷或其他因素導(dǎo)致的玻璃體病變等眼科疾病[1]。術(shù)后體位控制是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。術(shù)后要求患者采取俯臥位的目的是借助填充物上浮力頂壓脫離視網(wǎng)膜使其復(fù)位，同時為預(yù)防填充物膨脹移到眼前引起角膜混濁、白內(nèi)障、青光眼等術(shù)后并發(fā)癥[3]。視網(wǎng)膜裂孔封閉和視力恢復(fù)效果與保持體位準確及時間成正比[4]，但長時間的嚴格體位會給患者帶來生理、心理上的諸多不適體驗[5]，故而隨意改變體位，導(dǎo)致預(yù)后不良。品管圈(quality control circle)由日本石川馨博士所創(chuàng)[6]，是指由同一工作現(xiàn)場的人員自愿組成團隊，針對目前工作中存在的問題，從工作源頭有效找出問題，并提出改進意見，全員參與持續(xù)質(zhì)量改進，從而提高工作質(zhì)量和管理效率[7-8]。為提高玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的手術(shù)質(zhì)量，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院眼科開展以“提高玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率”為活動主題的品管圈活動，對玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行情況進行持續(xù)質(zhì)量改進，效果明顯。

1 對象與方法

1.1 對象

以南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院眼科2017年3月至2017年8月(品管圈前組，n=34)、2017年9月至2018年3月(品管圈后組，n=48)的82例玻璃體切除術(shù)后患者作為研究對象。納入標(biāo)準：1)眼瞼、淚道及眼前節(jié)無炎癥；2)血壓和血糖正常；3)符合玻璃體切除眼內(nèi)填充術(shù)治療要求。排除標(biāo)準：1)既往眼部手術(shù)史；2)合并嚴重心、腎、精神疾病及腰、肩、頸、背部疾病者。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者間的基本資料對比Table 1 Comparison of basic information between the 2 groups

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈

檔案行業(yè)標(biāo)準《歸檔文件整理規(guī)則》(DA/T22-2015)(以下簡稱新規(guī)則)經(jīng)全國檔案工作標(biāo)準化技術(shù)委員會審查通過，國家檔案局批準2016年6月1日起正式實施?！稓w檔文件整理規(guī)則》(DA/T22-2000)(以下簡稱舊規(guī)則)失效。實施新規(guī)則是順應(yīng)時代發(fā)展、應(yīng)對檔案工作新變化的重要舉措，推動檔案工作走向成熟、完善。比較分析新舊規(guī)則，新規(guī)則的整體結(jié)構(gòu)、適用范圍、體例內(nèi)容、語言表述及具體操作方面均呈現(xiàn)新的變化。

科室成員采取自愿報名的形式組圈，其中包括1名圈長、6名圈成員，其中科室護士長為圈輔導(dǎo)員，承擔(dān)本次圈活動運作過程中的輔導(dǎo)員和支持、監(jiān)督角色。本次品管圈活動沿用并傳承本科室去年的品管圈活動精神，繼續(xù)將“睛彩圈”作為圈名，同時沿用其圈徽及寓意：關(guān)心愛護眼睛，給在黑暗中掙扎的人們帶來光明和希望，給眼睛一份關(guān)愛，關(guān)愛眼睛從光明做起(圖1)。

圖1 “睛彩圈”圈徽Figure 1 Emblem of Jingcai circle

“圈能力”是圈成員的綜合能力，采用“5、3、1”評分法，分別所賦分值為76%～100%、51%～75%、0%～50%，由小組成員根據(jù)問題的復(fù)雜程度及自身解決問題的能力大小評分后取均值而得到。根據(jù)圈內(nèi)成員對圈能力的賦分情況(表3)，由此計算圈能力。圈能力=(0.75×2+0.7+0.5×4)/7=0.6。

召開圈會，由圈成員提出臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)的、自覺需解決的問題作為待選主題，根據(jù)上級重視程度、可行性、迫切行、圈能力4個維度進行主題評價，最終確定“提高玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率”作為本次活動的主題。玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位標(biāo)準化界定：面部朝下，即面部與地面平行，每天保持12～16 h以上[9]。俯臥位執(zhí)行時間是指護士根據(jù)患者記錄每1次體位維持開始時間與結(jié)束時間的差值所計算的時間總和。玻璃體切除術(shù)后護理等級為二級護理，護士每2 h巡視1次，記錄患者是否執(zhí)行俯臥位且執(zhí)行是否符合要求。俯臥位執(zhí)行情況分為嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位、部分遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位、完全不遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位3種，護士每次巡視時均能執(zhí)行俯臥位且符合要求以及每天俯臥位執(zhí)行時間保持12～16 h以上者為嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位，護士每次巡視時均未執(zhí)行俯臥位或者俯臥位執(zhí)行不符合要求者或每天俯臥位執(zhí)行時間保持12～16 h以下者為完全不遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位，其余為部分遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位。俯臥位執(zhí)行率統(tǒng)計、計算方法：俯臥位執(zhí)行率=完全遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

以培養(yǎng)學(xué)生寫作能力為主要依據(jù)，注重過程性考核。設(shè)計作業(yè)時，強化學(xué)生技能的掌握；將課堂練習(xí)本與作業(yè)本合而為一，教師在批改作業(yè)的同時，也能看到學(xué)生平時練習(xí)的情況。將學(xué)生參與學(xué)院應(yīng)用文寫作技能大賽的參與情況納入過程考核當(dāng)中，增加了學(xué)生的參與積極性。

1.2.6 原因解析

電氣設(shè)備點檢工作是一項平凡而又偉大的事情，平凡是點檢工作按期進行，偉大是點檢工作關(guān)系到整個生產(chǎn)線電氣設(shè)備安全、穩(wěn)定運行，給企業(yè)帶來效益；同時點檢工人應(yīng)該熟悉設(shè)備，掌握主要的影響因素，可以重點分析現(xiàn)場狀況，進行有效控制設(shè)備工作狀態(tài)。

為確保以上所選8大原因為真正原因，進行為期2周的臨床調(diào)查以進行真因驗證。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)繪制柏拉圖(表4，圖4)，根據(jù)80/20原則，確定真因為以下5個：1)患者生理上的不適感，肩頸背痛、前額壓痛；2)輔助器具不合適；3)護士巡視不及時，缺乏及時有效的監(jiān)督；4)玻璃體切除術(shù)后護理常規(guī)不完善，護士缺乏相關(guān)疾病知識；5)對體位規(guī)范意識差。

計劃實施前對2017年3月至2017年8月34例璃體切除術(shù)后患者進行調(diào)查統(tǒng)計術(shù)后俯臥位執(zhí)行率，制定查檢表，查檢結(jié)果顯示：22例完全遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位，前組俯臥位執(zhí)行率為64.70%，影響玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率的因素有患者生理不適、輔助用具性能舒適度差、患者負性情緒、疾病、護士術(shù)后宣教不到位5大類。將查檢數(shù)據(jù)用柏拉圖進行主次排序，根據(jù)80/20原則，確定改善重點為患者生理不適、輔助用具性能舒適度差、護士術(shù)后宣教不到位，占比78.57%(表2、圖2)。

1.2.3 制定活動計劃

圖2 玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行情況現(xiàn)狀調(diào)查柏拉圖Figure 2 Pareto chart of the current situation investigation about the implementation of patients’ prone position after vitrectomy

表2 玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行情況現(xiàn)狀調(diào)查查檢表Table 2 Checklist of current situation investigation about the patients’ prone position

1.2.6.2 真因驗證

“串聯(lián)式”實踐教學(xué)活動前后護生評判性思維傾向的調(diào)查結(jié)果見表1.從表1可知，實踐教學(xué)活動后護生評判性思維傾向各維度中,尋找真相、思想開放、評判性思維自信心、求知欲及總分與實踐前相比有顯著性差異(p<0.05)，實踐后得分高于實踐前得分.

1.2.5.1 圈員能力計算

1.2.2 選定主題

表3 圈成員圈能力賦分情況Table 3 Ability score of circle members

1.2.5.2 目標(biāo)設(shè)定

像身處迷霧中一般，宴西園、曼香羅、灰色翼龍以及安第斯神鷲等都沒有發(fā)現(xiàn)當(dāng)前形勢的嚴峻，水獸紫丁兒仍在和機器人藍藍、橙橙進行追逐比賽。他們被裝在泡泡里，在空中飛速運轉(zhuǎn)著。壺天曉盯著他們，心情有些復(fù)雜。看他們那鎮(zhèn)定自若、努力訓(xùn)練的樣子，肯定不知泡泡外面究竟發(fā)生了什么事。這些曾被他“拋棄”的伙伴們，一直都在默默地為了跟上他的步伐而努力訓(xùn)練著。

明確重點內(nèi)容后，擬定改善目標(biāo)，運用品管圈目標(biāo)值計算方法，目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈能力，其中現(xiàn)況值為64.70%，圈能力0.6，改善重點為78.57%，計算得出目標(biāo)值為81.34%。即目標(biāo)設(shè)定為：2018年3月31日前玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率由64.7%提高至81.34%。

原來，街坊里種種傳聞，父母們在長安城中的探聽，他們?nèi)齻€月沖風(fēng)暴雨的尋找，雪夜里亦真亦假的等待，都還只是開頭的幾步，比諸春幃應(yīng)試，他們不過是堪堪中了一個秀才罷了，你想登堂入屋，下一任的主考官在哪里？子虛……烏有，請問你們認得司馬相如大叔嗎？鯤雙腳支地，雙翅上揚，重新沖入天空，旋起的雪風(fēng)刮得少年們手臉生疼。宇晴騎在寬廣的鵬背上：“樹！你們朝大榆樹上看！我先走一步，在云錦臺等你們！”

全體圈成員共同參與，分工合作，使用頭腦風(fēng)暴、柏拉圖、魚骨圖等品管圈工具和品管圈手法進行活動。本次活動周期為2017年2月至2018年4月，共64周。其中第1～4周進行主題選定、計劃擬定；第5～25周進行現(xiàn)狀調(diào)查、第26～30周進行目標(biāo)設(shè)定、原因分析及對策擬定、第31～60周為組織實施階段、第61周為效果確認，第62周為標(biāo)準化階段、第63～64周為總結(jié)與改進、成果發(fā)表階段。

1.2.6.1 原因分析

首先組織圈成員對3項重點不良品相：患者生理不適、輔助用具性能舒適度差、護士術(shù)后宣教不到位，進行討論、分析，運用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖分析法從護士、患者、輔助用具3個方面進行原因分析，繪制出魚骨圖(圖3)。然后根據(jù)魚骨圖大、中、小原因，制定特性要因圖的要因評價表，找出引起玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位低的原因，共圈出8大原因如下：患者肩頸背痛、前額壓痛、患者俯臥位重要性認識不足；護士巡視不及時、對體位規(guī)范意識差、對患者舒適度關(guān)注低、護士培訓(xùn)方法單一、不到位；玻璃體切除術(shù)后護理常規(guī)不完善；輔助器具不合適。

圖3 俯臥位執(zhí)行率低的特性要因圖Figure 3 Characteristic factor diagram of low execution rate in prone position

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定

1.2.4 現(xiàn)狀把握

圖4 玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率低真因驗證柏拉圖Figure 4 Pareto chart of true cause verification of low prone position execution rate of patients after vitrectomy

表4 玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率低真因驗證結(jié)果Table 4 Verification of true causes results of low prone position execution rate of patients after vitrectomy

1.2.7 對策擬定與實施

全體圈成員針對上述要因，充分利用頭腦風(fēng)暴法，詳細擬定對策，根據(jù)迫切性、可行性、圈能力進行評價，評價方式：5分(最好)、3分(可接受)、1分(不予采納)，共8名護士共同參與評價，計算總分，最終制定出5個對策。對策1：制定玻璃體切除術(shù)后患者體位巡視表(圖5)。對策2：制定提高玻璃體切除術(shù)后俯臥位執(zhí)行率護理流程(圖6)。對策3：通過組織小講課、現(xiàn)場講解等形式對護士進行關(guān)于玻璃體切除手術(shù)知識相關(guān)培訓(xùn)，同時組織觀看醫(yī)生手術(shù)錄像以加深理解，培訓(xùn)后通過現(xiàn)場提問或問卷形式了解護士的掌握程度，力求達到所有護士同質(zhì)化的目標(biāo)，確保護理服務(wù)質(zhì)量。對策4：向有需要的患者提供帶有床洞的美容床(圖7)，患者面向下體位時方便說話與呼吸，減輕患者由于強迫性體位帶來的生理上的不適感。同時向患者介紹相關(guān)質(zhì)量較好，患者反應(yīng)較為舒適的U型枕，供患者自行選擇。對策5：舉行護患座談會或交流會，以利于護士更充分或切身地體會到患者在長時間的面向下體位過程中的不舒適感，從而在臨床護理工作中能用同理心更好、更細致、更耐心地為患者服務(wù)。同時也給了患者心理宣泄的機會，護士通過談話了解每個患者的需求，從而更有利于個性化護理的開展。

游客多了，增加的垃圾也讓景區(qū)內(nèi)的保潔工人忙活不停。中山陵景區(qū)的負責(zé)人向揚子晚報記者介紹說，雖然他們已經(jīng)將中山陵景區(qū)的保潔人員數(shù)量從平時的65人增加到150人，但是仍然覺得人手緊，昨天一天整個景區(qū)掃出了60噸垃圾，與去年同期相比，足足增加了一倍！(揚子晚報記者陳郁。摘自鳳凰網(wǎng)，2012年10月03日21:23)

圖5 玻璃體切除術(shù)后患者巡視登記表Figure 5 Inspection registration form of patients after vitrectomy

圖6 提高玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率護理流程Figure 6 Nursing process to improve prone position execution rate of patients after vitrectomy

圖7 體位輔助用具Figure 7 Auxiliary tool of body position

2 結(jié)果

2.1 有形結(jié)果

2017年9月至2018年3月收治的48例玻璃體切除術(shù)后患者為品管圈后組，其中嚴格執(zhí)行俯臥位例數(shù)為46例，部分/不完全執(zhí)行俯臥位例數(shù)為2例，品管圈后組俯臥位執(zhí)行率為95.83%，達到預(yù)期目標(biāo)值，較活動前增幅31.13%(圖8)?；顒忧?、后兩組患者俯臥位執(zhí)行率比較，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表5)。

表5 兩組患者俯臥位執(zhí)行率的比較Table 5 Comparison of prone position execution rate between the 2 groups

圖8 玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率改善前后對比Figure 8 Comparison of prone position execution rate of patients after vitrectomy before and after improvement

2.2 無形結(jié)果

在活動前、活動后采用自制評分表對圈內(nèi)綜合能力評價進行調(diào)查，內(nèi)容包括運用品管圈手法、積極性、團隊凝聚力、自信心、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、解決問題能力、和諧度共8項，每項5分，結(jié)果顯示：通過本次開展品管圈活動，圈員在各個方面都較活動前有明顯提高(圖9)。

圖9 睛彩圈活動前后圈員綜合能力對比雷達圖Figure 9 Radar chart of comprehensive ability comparison of circle members before and after Jingcai circle activities

3 討論

此次品管圈活動大大地提高了玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率。Chalam等[10]研究表明：玻璃體腔內(nèi)氣體填充時間越長，面向下體位保持時間越長，視網(wǎng)膜裂孔的封閉和視力恢復(fù)的情況越好。玻璃體切除術(shù)后采用正確的體位護理指導(dǎo)是手術(shù)成功，降低并發(fā)癥的關(guān)鍵因素之一[11]。鄭瑞蓮等[12]研究表明：玻璃體切除術(shù)后體位護理指導(dǎo)對患者視力恢復(fù)及降低并發(fā)癥起到了關(guān)鍵作用，同時縮短了住院日。由此可見，患者術(shù)后體位在患者手術(shù)質(zhì)量及康復(fù)中的重要性，而護士行之有效的體位護理指導(dǎo)是患者能嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位的關(guān)鍵點。本研究嚴格按照品管圈的十大步驟實施，群策群力，借助于多種形式的培訓(xùn)方法，提高了護士關(guān)于玻璃體切除的知識水平。研究[13]表明：眼科護士應(yīng)持續(xù)巡查行玻璃體切除術(shù)后患者病房，頻繁查看患者臥位姿勢是否恰當(dāng)，關(guān)鍵是加強監(jiān)督俯臥位患者臥姿，保證俯臥位者按要求將面部方向朝向正確的位置。提高護士關(guān)于玻璃體切除術(shù)后體位規(guī)范性的重視度，在臨床工作中加大巡查力度，加強監(jiān)督，確?；颊甙匆髮⒚娌糠较虺蛘_的位置，關(guān)注患者不能嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位的原因，并盡力說服或給予相應(yīng)的幫助；同時為患者提供合適的輔助用具，改善了患者生理上的不適，最終達到了提高玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率的目標(biāo)。

由于品管圈可改善護理質(zhì)量，近年來其在臨床護理實踐中被廣泛應(yīng)用[14]。通過品管圈活動，護理人員的主人翁意識得到了強化，實現(xiàn)了從“要我做”到“我要做”的轉(zhuǎn)變[15]。通過本次品管圈活動，護士充分掌握了品管圈手法，并將科研型思維融入到臨床護理工作中，自發(fā)解決問題的能力得到增強；在活動過程中能激發(fā)圈員查閱文獻、編寫健康教育資料，運用循證方法解決，調(diào)動了圈員主動學(xué)習(xí)的積極性；能主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，在分析問題時提高了自身的評判性思維能力[16]。但是品管圈只是一個質(zhì)量管理工具，護理質(zhì)量的改善和提高需要不斷地進行新的探索和研究。此次活動仍存在一些不足之處，如活動樣本量少，缺乏活動前后患者舒適度的調(diào)查，未來仍需針對活動內(nèi)容進行優(yōu)化和完善。