陳丹 冉靜 余麗萍

摘要：目的：通過對重癥天皰瘡患者進(jìn)行藥浴治療的臨床觀察，探討重癥天皰瘡患者的臨床特點(diǎn)及有效護(hù)理對策。方法：對我科2019年1月至2019年12月收治的74例重癥天皰瘡患者實(shí)施藥浴治療的臨床觀察及護(hù)理情況進(jìn)行分析。結(jié)果：通過對以上患者實(shí)施藥浴治療、責(zé)任制整體護(hù)理后，患者均治愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生而致死亡。結(jié)論：對重癥天皰瘡患者住院期間實(shí)施有效的藥浴治療、心理護(hù)理、精心的創(chuàng)面護(hù)理、嚴(yán)密的保護(hù)性隔離、合理的飲食指導(dǎo)和健康教育，加強(qiáng)綜合護(hù)理對控制患者病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者在生理、心理上均獲得康復(fù)，從而提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

關(guān)鍵詞：天皰瘡;藥浴治療;臨床觀察;護(hù)理對

天皰瘡是一組由表皮細(xì)胞松解引起的自身免疫性慢性大皰性皮膚病。特點(diǎn)是在皮膚及黏膜上出現(xiàn)松弛性水皰或大皰，皰易破呈糜爛面，棘細(xì)胞松解征陽性。重癥患者可因并發(fā)感染、敗血癥而危及生命，而繼發(fā)感染、出現(xiàn)激素副反應(yīng)或全身衰竭是導(dǎo)致死亡的重要因素[1]。我科自2019年1月至2019年12月共收治重癥天皰瘡患者74例，經(jīng)精心治療和護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

分析了74例重癥天皰瘡患者，其中女42例，男30例，年齡25～81歲。主要表現(xiàn)全身及口腔黏膜可見大小不等的水皰、大皰，伴糜爛、結(jié)痂、疼痛，其中有40例皮疹面積達(dá)到30%以上，15例皮疹面積達(dá)50%以上，合并糖尿病的患者有5例，合并高血壓的患者有10例，合并其他內(nèi)科疾病的5例。患者入院時(shí)均由于水皰破潰或在院外用藥不當(dāng)繼發(fā)感染伴有難聞的腐臭味Nikolsky征（即尼氏征）陽性。均經(jīng)皮膚組織病理、直接免疫熒光或間接免疫熒光檢查天皰瘡抗體陽性，確診為天皰瘡。

1.2 方法

入院后均及時(shí)予以糖皮質(zhì)激素靜脈輸注，根據(jù)患者的病情及皮損的面積遵醫(yī)囑予以1：9000的高錳酸鉀藥浴治療﹑加用免疫抑制劑、抗感染、控制血糖、血壓，給予免疫球蛋白靜滴10g～20g/天等綜合治療。并實(shí)施有效的心理護(hù)理、精心的創(chuàng)面護(hù)理、嚴(yán)密的保護(hù)性隔離、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、合理的飲食指導(dǎo)和健康教育。

1.2.1 皮損護(hù)理：①清創(chuàng)：大多數(shù)患者入院時(shí)身上均有不同程度的腐臭味，而且大部分皮損上覆蓋有不明藥痂，入院后一般采用藥浴浸泡：即將一次性塑料薄膜袋套在橢圓形木桶上，用1：9000高錳酸鉀溶液（用溫開水配制）倒入桶中，水量以患者將整個(gè)身體泡入其中，不超過胸前區(qū)為準(zhǔn)，水溫35～40℃，讓患者進(jìn)行藥浴，藥浴時(shí)間為15～20min為宜。在此期間責(zé)任護(hù)士將患者腐肉或藥痂去除，清洗創(chuàng)面，對直徑>1cm的水皰，如果皰液混濁，或位于身體長期受壓部位的大皰，則應(yīng)按照無菌技術(shù)原則消毒后，使用無菌注射器沿皰壁下緣將皰液抽凈，抽液時(shí)應(yīng)盡量保持皰壁完整，以減少感染[2]。對頭部有皮損的患者，在征得患者同意后，用無菌剪刀剪去皮損部位的毛發(fā)，后用上述清創(chuàng)液進(jìn)行清創(chuàng)，如果無明顯滲出，用復(fù)方紫草油（本院自制）外抹，促進(jìn)創(chuàng)面的收斂。冬天清創(chuàng)時(shí)應(yīng)使用取暖燈，防止患者受涼，并由2名醫(yī)護(hù)人員同時(shí)操作，盡量縮短清創(chuàng)時(shí)間，減輕患者的痛苦。②貼敷療法：清創(chuàng)后，遵醫(yī)囑用1：2000小檗堿無菌紗布一層與皮損大小緊貼于皮損，若皮損部位無滲出，紗布干燥并緊貼于皮損，直至愈合，自然脫落。若有滲出，紗布會(huì)與皮損脫離，清創(chuàng)后再遵醫(yī)囑用1：2000小檗堿無菌紗布一層貼敷，直至皮疹愈合自然脫落。皮損愈合期一般為2～3周。對糜爛、滲液及膿性分泌物多的皮損進(jìn)行濕敷清創(chuàng)：即用0.1%依沙吖啶溶液浸濕無菌紗布6～8層緊貼于患處（紗布以不滴水為度）20min，每天濕敷3～5次。③涂藥法：部分皮損上覆蓋厚層藥痂，短時(shí)間內(nèi)無法清創(chuàng)或部分干涸結(jié)痂皮損，用凡士林或紫丙冬青油膏外涂，將厚痂軟化并使其脫落，同時(shí)能使創(chuàng)面收斂，減少滲出。

1.2.2 口腔護(hù)理：對口腔糜爛患者每日3次用生理鹽水棉球清洗口腔黏膜，注意動(dòng)作要輕柔，同時(shí)觀察口腔糜爛的部位、大小、有無膿點(diǎn)或白膜及有無念珠菌或真菌感染。如有念珠菌或真菌感染及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，并根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑選擇漱口液，鼓勵(lì)患者多飲水，以起到口腔自潔的作用。

1.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：防止繼發(fā)感染是保證重癥天皰瘡患者康復(fù)的基本措施。天皰瘡是一種自身免疫性疾病，因水皰易于破潰，繼發(fā)感染，加上長期大劑量使用激素和免疫抑制劑，尤其是合并有糖尿病的患者，更容易誘發(fā)繼發(fā)感染。因此要限制人員的探視，將患者安置于單人病房，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房要戴好口罩、帽子，各種操作前后均要洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止發(fā)生醫(yī)源性感染;病房空氣每日消毒，60分鐘/次;地面、床頭柜、病床每天用含氯（500 mg/L）消毒液擦拭;保持床單元的清潔、干燥。

1.2.4 飲食指導(dǎo)：向患者家屬講解營養(yǎng)的重要性，因皮損面積大，滲出多，致蛋白質(zhì)的丟失，因此，給予高熱量、高蛋白多種維生素、低脂、低糖、低鹽、少量多餐易消化飲食，避免進(jìn)食辛辣、酸冷等帶有刺激性的食物，如濃茶、咖啡、酒類等。如口腔黏膜受損，飲食應(yīng)從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡到普食，并注意食物的色、香、味，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及水分。

1.2.5 健康教育及出院指導(dǎo)：告知患者及家屬堅(jiān)持正規(guī)治療的重要性與必要性。囑患者在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，特別是糖皮質(zhì)激素類藥物，千萬不能因病情好轉(zhuǎn)而自行減藥、停藥，以致病情反復(fù)。告知患者皮膚瘙癢時(shí)，不可搔抓、搓、擦，可適當(dāng)外用潤膚及止癢藥，指導(dǎo)患者出院后應(yīng)酌情選擇合適的運(yùn)動(dòng)方法，避開人多的公共場所，以免交叉感染，并叮囑患者按時(shí)復(fù)診。同時(shí)指導(dǎo)家屬督促、提醒患者，共同參與疾病管理。

1.2.6 心理護(hù)理：由于皮膚大面積的水皰破潰使許多患者在心理上出現(xiàn)沉重的思想負(fù)擔(dān)和壓力，甚至出現(xiàn)絕望厭世的想法。因此，我們在做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，還需耐心細(xì)致地做好患者的思想工作，講清病情發(fā)生、發(fā)展以及病愈后的情況。不能因?yàn)榛颊呱砩蠋в须y聞氣味而遠(yuǎn)離他們，采用鼓勵(lì)、對比、開導(dǎo)、安慰等方法，幫助患者從自卑的心境中解脫出，同時(shí)要求患者家屬參與進(jìn)來，給患者以精神支持，在生活上給予充分的關(guān)心和照顧，用他們的親情與醫(yī)療護(hù)理相結(jié)合，消除患者的緊張情緒和對病痛的憂慮，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理，以達(dá)到最佳的治療效果。

2結(jié)果

對74例重癥天皰瘡患者住院期間實(shí)施有效的藥浴治療、心理護(hù)理、精心的創(chuàng)面護(hù)理、嚴(yán)密的保護(hù)性隔離、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、合理的飲食指導(dǎo)和健康教育，從而預(yù)防或控制各類感染的發(fā)生，使患者在生理、心理上均獲得康復(fù)。

3討論

天皰瘡大多伴有大面積皮膚剝脫，容易并發(fā)感染，病死率較高，糖皮質(zhì)激素用于治療該病以來，其病死率較以前明顯下降[3]。然而應(yīng)用激素可誘發(fā)高血壓、高血糖、電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)真菌感染、消化性潰瘍，低血鉀、精神神經(jīng)癥狀等不良反應(yīng)。所以加強(qiáng)病情觀察、預(yù)防創(chuàng)面感染是天皰瘡患者護(hù)理的關(guān)鍵，也是提高療效，降低病死率的重要保障[4]。在護(hù)理方面患者經(jīng)正確的清創(chuàng)、藥浴，祛除天皰瘡患者皮損表面的分泌物、血痂、偽膜，達(dá)到預(yù)防感染的作用;對糜爛、滲液及膿性分泌物多的皮損進(jìn)行濕敷清創(chuàng)，能起到止痛、收斂消炎、吸附分泌物、縮短滲出期的作用。采用貼敷療法貼敷，能保護(hù)皮損，減輕疼痛、患者易于接受。在患者住院期間，實(shí)施了有效的心理護(hù)理、精心的創(chuàng)面護(hù)理、嚴(yán)密的保護(hù)性隔離、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、合理的飲食指導(dǎo)和健康教育，從而預(yù)防或控制了各類感染的發(fā)生，使患者在生理、心理上均獲得康復(fù)。出院時(shí)做好出院指導(dǎo)，提高患者對疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)用藥的依從性，確保療效，從而提高患者的生活質(zhì)量[5]。為今后的護(hù)理工作積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

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[3]潘玉梅，孫家萍，封常霞.重癥尋常型天皰瘡繼發(fā)皮膚細(xì)菌感染的護(hù)理體會(huì)[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2014，30：306-307.

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