李圣鳳，李志梅，范 琳

(泰州市人民醫(yī)院 江蘇泰州225300)

急性腦梗死是我國(guó)中老年患者常見的一種腦部血管疾病，其發(fā)病率、致殘率及病死率均很高[1-2]。通過(guò)臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓是治療急性腦梗死有效的方式之一[3]。溶栓時(shí)間窗是指在患者發(fā)病內(nèi)的4.5 h內(nèi)通過(guò)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)進(jìn)行溶栓治療，其治療效果取決于溶栓的時(shí)間，越早進(jìn)行治療效果可能越好，可有效降低患者的病死率[4]。在溶栓治療過(guò)程中患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，下肢肢體活動(dòng)受限，這類患者常常出現(xiàn)下肢水腫、疼痛等一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[5]。因此，護(hù)理人員在溶栓治療后，應(yīng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，從而減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)見性護(hù)理是通過(guò)采取有針對(duì)性的、系統(tǒng)性、預(yù)見性的護(hù)理措施，從而促進(jìn)患者的康復(fù)提升治療效果[6]。本研究對(duì)患者采用了預(yù)見性護(hù)理，并探討在溶栓治療急性腦梗死時(shí)對(duì)預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE)和凝血功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年 1 月1日～2020年6 月30日收治的120例經(jīng)靜脈溶栓的急性腦梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的臨床癥狀、體征及CT、MRI等輔助檢查確診為急性腦梗死者；②符合溶栓治療的指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除腦出血、腦部惡性腫瘤、先天性疾病等患者；③患者有精神疾病，不配合本研究。本研究符合《赫爾辛基宣言》，所有入組患者均簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各 60例，觀察組男31例、女29例，年齡 48～77(61.58±5.41)歲；對(duì)照組男33 例、女27例，年齡 51～78(60.23±5.33)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行溶栓治療，對(duì)照組給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療。觀察組采用預(yù)見性護(hù)理，具體措施如下。①成立腦梗死預(yù)防護(hù)理小組，招募自愿參與本研究的護(hù)理人員，通過(guò)篩選刪除低年資、無(wú)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，隨后對(duì)入選的小組成進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理的培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為溶栓治療、靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)，并講解護(hù)理要點(diǎn)，當(dāng)床位護(hù)士接收患者后第一時(shí)間對(duì)患者的VTE危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。②健康教育：由于大部分患者年齡較大，身體機(jī)能下降，同時(shí)老年人遵醫(yī)性不強(qiáng)，因此，由床位護(hù)士主動(dòng)向患者或家屬介紹腦梗死與靜脈血栓之間的關(guān)系，尤其要為患者闡述和解釋下肢深靜脈血栓形成的原因、主要表現(xiàn)、預(yù)防方法。③心理護(hù)理：溶栓時(shí)，患者或家屬可能在治療過(guò)程中產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張等不良心理，而不良心理狀態(tài)會(huì)影響患者的內(nèi)分泌功能，所以應(yīng)及時(shí)與患者溝通，明確其內(nèi)心想法，給予心理疏導(dǎo)，告知其目前的治療方法、治療流程等，同時(shí)也可以為患者介紹成功的案例，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。④肢體運(yùn)動(dòng)護(hù)理：指導(dǎo)患者或家屬如何下肢護(hù)理和擺放，告知下肢鍛煉和正確擺放的好處，指導(dǎo)家屬進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主要方法為患者從上至下按摩下肢，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，為患者選擇合適的擺放位置，同時(shí)在條件允許的情況下，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的主動(dòng)鍛煉。⑤藥物預(yù)防護(hù)理：根據(jù)患者的相關(guān)指標(biāo)選擇抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防，可根據(jù)患者體重預(yù)防性使用肝素，在肝素使用的過(guò)程中要監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，預(yù)防出血，如抗凝效果不佳可選用阿司匹林和華法林等藥物進(jìn)行預(yù)防。⑥彈力襪預(yù)防：彈力襪是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的有效措施，長(zhǎng)筒彈力襪可有效改善下肢靜脈的血流速度，避免術(shù)后下肢靜脈擴(kuò)張，預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。⑦預(yù)防性飲食護(hù)理：首先了解患者的飲食習(xí)慣，根據(jù)個(gè)人喜好以高蛋白、高纖維素、低脂肪為基本原則為患者選擇合適的飲食，指導(dǎo)患者多飲水，多進(jìn)食水果，預(yù)防便秘。如患者有抽煙、飲酒等習(xí)慣，勸誡其保持良好的生活習(xí)慣。⑧加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：護(hù)理查房時(shí)，床位護(hù)士查看患者下肢的皮膚顏色、溫度變化，觀察足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，判斷下肢是否出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生處理，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) ①VTE相關(guān)指標(biāo)：比較兩組股靜脈峰值流速、平均血流速度、靜脈管徑、下肢靜脈通暢情況，下肢靜脈通暢情況采用下肢靜脈通暢評(píng)分，將下肢靜脈分為 7個(gè)節(jié)段，0～3分表示每個(gè)節(jié)段通暢程度，總分21 分，分?jǐn)?shù)越高表明下肢靜脈越不通暢[7]。②比較兩組術(shù)后7 d凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-二聚體(D-D)。③比較兩組神經(jīng)功能，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)估(NIHSS)[8]、改良 Rankin量表(mRS)[9]、Barthel指數(shù)[10]。④比較兩組護(hù)理滿意度，根據(jù)最終評(píng)分的不同，將護(hù)理滿意度分為非常滿意、較滿意、滿意和不滿意，滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組VTE相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組VTE相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后 7 d 凝血功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后 7 d 凝血功能指標(biāo)比較

2.3 兩組神經(jīng)功能比較 見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能比較(分，

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

腦卒中較為常見，并可引起多種并發(fā)癥，其中常見并發(fā)癥為下肢深靜脈血栓形成[11]，而一旦發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，極易引起肺栓塞，甚至導(dǎo)致患者死亡。溶栓治療已成為治療急性腦梗死患者的主要方法[12]。在溶栓時(shí)間窗內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行早期的溶栓治療，主要是為了降低患者的病死率和致殘率，但溶栓治療主要的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血，因此，應(yīng)該嚴(yán)格掌握溶栓的適應(yīng)證和禁忌證，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者提出，預(yù)見性護(hù)理可以提前評(píng)估患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，通過(guò)評(píng)估及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，可以有效避免并發(fā)癥，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義[13]。

目前，應(yīng)用于臨床最常見的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶及重rt-PA等[14]。不同的藥物作用機(jī)制不同，均存在明顯的出血相關(guān)并發(fā)癥[15]。本研究對(duì)兩組均采用了rt-PA溶栓治療，需要注意的是，在溶栓前，護(hù)理人員需要通過(guò)與醫(yī)生互相配合，快速篩選患者，收集其臨床資料，帶領(lǐng)患者完成CT檢查，同時(shí)采集各項(xiàng)血液標(biāo)本，為患者開放靜脈通路，對(duì)患者和家屬做好心理護(hù)理，緩解患者的不良情緒，使其以最好的心態(tài)配合醫(yī)生和護(hù)士。溶栓過(guò)程中，應(yīng)注意做到給藥劑量準(zhǔn)確，判斷出患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好觀察與防范，尤其是溶栓藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用，防止溶栓藥與其他藥物共用同一靜脈通路，保證給藥時(shí)勻速、足量，同時(shí)要防止發(fā)生出血等不良事件。結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者在溶栓治療后，均取得了一定的效果。

下肢深靜脈血栓形成可能使下肢喪失功能，給患者的生活造成嚴(yán)重影響，因此，采用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成具有重要意義[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組股靜脈峰值流速、平均血流速度、靜脈管徑、下肢靜脈通暢評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，PT、APTT、INR、D-D凝血指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)果證實(shí)，預(yù)見性護(hù)理在溶栓治療的患者中可有效預(yù)防靜脈血栓形成，同時(shí)可以改善患者凝血功能，預(yù)防出血。分析原因：首先對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知患者靜脈血栓發(fā)生的主要原因，自我護(hù)理方法等，一方面提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知以及康復(fù)性，從而使患者更加信任護(hù)理人員，更好地配合護(hù)理工作；另一方面可以讓患者和家屬做好預(yù)防措施，從而進(jìn)一步提升溶栓效果和護(hù)理效果。其次對(duì)患者進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)護(hù)理同時(shí)為患者穿戴彈力襪，有利于靜脈血液回流，預(yù)防血栓形成。再次加強(qiáng)對(duì)患者的飲食指導(dǎo)，囑患者避免進(jìn)食高糖、高脂肪食物，囑患者多食水果、蔬菜等含維生素和纖維素的食物，可以降低血液的黏度，預(yù)防高脂血癥，從而避免發(fā)生靜脈血栓。最后注重對(duì)患者的藥物預(yù)防，監(jiān)測(cè)患者的凝血功能指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)囑使用相關(guān)的抗凝藥物，同樣也起到了預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和出血的效果。