許玉榮，丁培琴，沈鈴華

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院 江蘇南通226300)

ICU患者存在意識(shí)障礙，需要建立人工氣道保證呼吸道通暢[1]。但建立人工氣道后會(huì)影響呼吸道的正常生理功能，也會(huì)影響呼吸道黏膜的屏障和防御作用[2]。在人工氣道護(hù)理中，吸痰和氣道濕化不當(dāng)會(huì)引發(fā)各種不良后果，如低氧血癥、支氣管痙攣、感染、心率改變等[3]。FOCUS-PDCA是20世紀(jì)國外學(xué)者提出的一種持續(xù)改進(jìn)模式，有效改進(jìn)各程序從而持續(xù)提高操作質(zhì)量[4]。2017年 1 月1日～2019年12月1日，我們對(duì)35例ICU行人工氣道患者采用FOCUS-PDCA評(píng)估模式，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的人工氣道患者70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在ICU進(jìn)行氣管插管治療者；②家屬同意參與本研究者；③生命體征尚平穩(wěn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床數(shù)據(jù)不完整者；②已在其他醫(yī)院行人工氣道者；③合并嚴(yán)重的感染或其他消耗性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。根據(jù)住院號(hào)奇偶數(shù)不同將患者分為觀察組和對(duì)照組各35例，其中對(duì)照組男24例、女11例，年齡26～81(63.32±12.20)歲；觀察組男 25例、女10例，年齡 27～80(62.32±11.20)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理管理模式，包括監(jiān)測生命體征、對(duì)癥處理、常規(guī)查房等。觀察組給予FOCUS-PDCA評(píng)估模式管理模式，包括發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇、計(jì)劃、實(shí)施、檢查和執(zhí)行9個(gè)步驟，具體內(nèi)容如下。①發(fā)現(xiàn)：醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)商，以降低人工氣道并發(fā)癥發(fā)生率及提升患者干預(yù)效果為主要目標(biāo)，改進(jìn)人工氣道實(shí)施措施?？偨Y(jié)近1年ICU進(jìn)行人工氣道護(hù)理患者護(hù)理過程主要問題，包括醫(yī)療用品準(zhǔn)備不足、護(hù)理人員病情觀察能力及操作熟練程度參差不齊、缺乏對(duì)不同呼吸狀況患者分型護(hù)理、對(duì)患者及家屬健康教育執(zhí)行力度不足等。②組織：成立質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組(CQI)，由護(hù)士長擔(dān)任小組組長，調(diào)控CQI進(jìn)度并及時(shí)匯報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門；協(xié)調(diào)員1名，負(fù)責(zé)組內(nèi)工作協(xié)調(diào)及與責(zé)任醫(yī)生聯(lián)絡(luò)；其余4名組員，進(jìn)行用具準(zhǔn)備、病情觀測、分型護(hù)理、健康教育。③澄清：以美國呼吸治療學(xué)會(huì)(AARC)吸痰指導(dǎo)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》為標(biāo)準(zhǔn)[5]，培訓(xùn)落實(shí)CQI小組成員相關(guān)常規(guī)護(hù)理，如氣道沖洗吸引法，將患者分型處理，一般患者采用生理鹽水；痰液黏稠者采用2%碳酸氫鈉溶液。在氣管插管后處理，需妥善固定并設(shè)置深度標(biāo)注，防止不慎滑出或插入過深。濕化器或霧化器應(yīng)配合呼吸機(jī)使用，霧化微粒為2～4 μm，濕化溫度為32～35 ℃，24 h濕化耗水量≥250 ml。④理解：對(duì)ICU人工氣道護(hù)理患者并發(fā)癥產(chǎn)生原因進(jìn)行探討總結(jié)，歸因包括：痰液吸痰不徹底，導(dǎo)致痰液聚集形成痰痂；插吸痰管過程中帶有負(fù)壓，導(dǎo)致氣管黏膜損傷；濕化罐消毒不充足，導(dǎo)致感染等。⑤選擇：根據(jù)上述分析的結(jié)果，制定改進(jìn)方案。利用高頻振蕩排痰機(jī)，采用胸壁震蕩技術(shù)快速地充氣和放氣以便徹底排痰；插入吸痰管時(shí)阻斷負(fù)壓；每日更換濕化罐、濕化水，使用一次性呼吸機(jī)管路，專人專用，每周更換，若污染隨時(shí)更換。⑥計(jì)劃：經(jīng)CQI小組全體合作，改善人工氣道護(hù)理患者預(yù)后，降低人工氣道并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。建立完善的人工氣道分型護(hù)理、嚴(yán)格人工氣道護(hù)理用具管理及實(shí)施流程，每月末召開小組會(huì)議，討論計(jì)劃執(zhí)行情況并討論改進(jìn)措施。⑦實(shí)施：在患者入院后立即判斷呼吸情況，若呼吸困難或終止則立即進(jìn)行人工呼吸。人工氣道實(shí)施前進(jìn)行用具準(zhǔn)備，根據(jù)患者體型及年齡選擇適當(dāng)插管；保持氣管插管下端在氣管分叉上1 cm并用牙墊進(jìn)行固定；使用一次性吸痰管利用高頻振蕩排痰機(jī)進(jìn)行無菌吸痰，拔出則更換吸痰管，每次吸痰時(shí)間≤15 s。操作前由CQI組長與家屬進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，明確安靜衛(wèi)生環(huán)境對(duì)患者重要性。⑧檢查：根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，針對(duì)自身存在的不足進(jìn)行改進(jìn)，定期進(jìn)行質(zhì)量控制，保證落實(shí)到位，設(shè)計(jì)相關(guān)的評(píng)估表，每周進(jìn)行操作和評(píng)估相關(guān)落實(shí)情況。⑨執(zhí)行：全體成員嚴(yán)格按照上述計(jì)劃進(jìn)行日常護(hù)理。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 包括人工氣道并發(fā)癥、醫(yī)護(hù)人員操作落實(shí)情況、人工氣道護(hù)理效果。其中人工氣道并發(fā)癥包括嗆咳、人工氣道阻塞、氣道黏膜出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)；醫(yī)護(hù)人員操作落實(shí)情況包括護(hù)士吸痰、叩背及醫(yī)生對(duì)氣管插管、拔管評(píng)估落實(shí)情況，并統(tǒng)計(jì)落實(shí)情況良好(達(dá)到AARC標(biāo)準(zhǔn))數(shù)量；人工氣道護(hù)理效果包括干預(yù)前后痰液性狀(無痰)，前后聲門下吸引物性狀(水樣稀薄)患者數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人工氣道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組人工氣道并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組醫(yī)護(hù)人員操作落實(shí)情況比較 見表2。

表2 兩組醫(yī)護(hù)人員操作落實(shí)情況比較[名(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后人工氣道護(hù)理效果比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后人工氣道護(hù)理效果比較(例)

3 討論

人工氣道不僅是一項(xiàng)重要的呼吸支持技術(shù)，也是患者生理氣道和其他呼吸來源之間的有效連接，是保障患者安全的生命通道[6]。人工氣道的建立不僅可以保證呼吸道通暢，維持患者正常的生命呼吸，也是急救保障措施，然而人工氣道建立后，會(huì)引發(fā)一些不良后果如出血感染、嚴(yán)重缺氧甚至肺不張[7]。目前，實(shí)施人工氣道患者會(huì)進(jìn)行氣道濕化，氣道濕化在人工氣道患者中應(yīng)用得到重視，傳統(tǒng)的人工氣道護(hù)理不能很好地控制氣道濕化程度、壓力及相關(guān)因素，可將FOCUS-PDCA模式運(yùn)用于人工渠道的管理中[8]。

本次研究通過FOCUS-PDCA，討論并得出人工氣道濕化不足的主要因素包括醫(yī)護(hù)人員自身因素，對(duì)氣道護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握不牢，選擇濕化液存在偏差，同時(shí)各項(xiàng)操作落實(shí)不到位，病房環(huán)境未控制在合理范圍內(nèi)[9-10]。根據(jù)這些問題得出針對(duì)性方案，對(duì)操作人員進(jìn)行專科知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員自身操作能力，使各項(xiàng)操作正規(guī)化和規(guī)范化。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組人工氣道并發(fā)癥、醫(yī)護(hù)人員操作落實(shí)及人工氣道護(hù)理效果均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明FOCUS-PDCA管理模式有效地防止氣道濕化不足或過度，同時(shí)保障室內(nèi)濕度控制在合理范圍內(nèi)，保障了人工氣道的通暢和患者的安全。

本次研究通過各種管理措施阻斷了細(xì)菌的侵入[11]，不僅從操作人員、操作儀器方面，確保無菌性，避免人力和物力資源的浪費(fèi)，也提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)院感的認(rèn)知，培養(yǎng)護(hù)士分析問題和解決問題的能力，通過對(duì)患者進(jìn)行可視評(píng)估模式，護(hù)理人員在護(hù)理過程中對(duì)呼吸機(jī)操作進(jìn)行具體認(rèn)知，尤其對(duì)缺乏經(jīng)驗(yàn)的低年資護(hù)士，使護(hù)理人員對(duì)呼吸機(jī)的操作有了更形象的認(rèn)知，可以及時(shí)調(diào)整相關(guān)氣囊壓力及濕化氣道，保證氣道通暢，從而改善患者通氣能力。ICU患者在治療期間存在一定的肺部感染，肺部感染會(huì)降低治療效果，縮短患者的生存期[12]。因此，為患者采取有效的護(hù)理措施，保持口腔衛(wèi)生不僅可以提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)可以減少肺部感染的發(fā)生[13]。

吸痰不到位也是引起并發(fā)癥的原因之一[14]。根據(jù)一項(xiàng)關(guān)于國內(nèi)外護(hù)士人工氣道吸引能力的調(diào)查研究報(bào)告顯示[15]，護(hù)士普遍實(shí)施氣道內(nèi)吸引能力較低，出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)包括操作前評(píng)估不到位、患者準(zhǔn)備不充分、感染控制、吸痰管的型號(hào)和吸痰參數(shù)選擇不正確、吸痰時(shí)間和頻次等。我們將FOCUS-PDCA運(yùn)用于氣道管理的管理中，對(duì)操作過程中存在的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，同時(shí)制訂策略解決問題，是護(hù)理人員掌握如何進(jìn)行評(píng)估，準(zhǔn)備無菌操作器械和設(shè)備，具體規(guī)定了吸痰管的型號(hào)，保證患者安全，提高了護(hù)理質(zhì)量和滿意度。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA評(píng)估模式能夠提高醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)范性，提高人工氣道患者的護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升人工氣道護(hù)理效果。