施岑娟，包曉春，顧春娟，趙 維

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226001)

肝硬化的發(fā)生主要因多種因素長期作用肝臟，導(dǎo)致細(xì)胞廣泛壞死及肝結(jié)節(jié)和假小葉的形成，使肝臟的血供和結(jié)構(gòu)遭到破壞。疾病在發(fā)生后早期癥狀并不顯著，且隨著疾病發(fā)展，在不同階段其表現(xiàn)癥狀不一，疾病發(fā)展至晚期后患者出現(xiàn)黃疸、脾腫大及循環(huán)障礙等[1]。肝臟硬化發(fā)生后常會導(dǎo)致腸系膜靜脈、門靜脈分支曲張，同時造成靜脈壁變薄變脆，其中胃底靜脈癥狀嚴(yán)重，若患者受到外力作用或進(jìn)食較硬食物，極易造成上消化道出血，對患者健康和生命造成威脅[2]。肝硬化為一種慢性疾病，若出現(xiàn)上消化道出血，不僅增加疾病治療難度，同時還延長患者在院治療時間，提高患者醫(yī)院感染的發(fā)生率，影響預(yù)后康復(fù)的同時，使患者病死率顯著增加。因此，明確肝硬化合并上消化道出血發(fā)生醫(yī)院感染的原因，對疾病治療和康復(fù)具有重要意義[3-4]。本研究選取124例肝硬化合并上消化道出血患者作為研究對象，分析其發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素，從而為臨床采取相應(yīng)的干預(yù)措施提供重要依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2019年2月1日～2020年2月29日本院收治124例肝硬化合并上消化道出血患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、各項檢查，確診為肝硬化者；②經(jīng)實驗室各項檢查、臨床癥狀，應(yīng)用消化內(nèi)鏡檢查確診為上消化道出血者；③確診感染標(biāo)準(zhǔn)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》者；④患者和家屬對本次研究知情同意，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近階段應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者；②在入院治療前已經(jīng)出現(xiàn)感染病灶者；③合并機(jī)體免疫功能缺陷者；④合并上消化道鄰近器官或組織相關(guān)疾病者；⑤非肝硬化引發(fā)的上消化道出血者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。其中男82例、女42例，年齡26～95歲；肝硬化類型：病毒型110例、乙醇型10例、其他4例。

1.2 方法 采用問卷的形式收集患者一般資料，內(nèi)容包括患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、肝硬化病因、凝血酶原時間、肝功能Child分級、白細(xì)胞計數(shù)、腹腔積液、抗生素預(yù)防應(yīng)用、侵入性操作、血清白蛋白水平、控制出血后再出血情況、出血原因及是否應(yīng)用球囊-胃鏡止血。調(diào)查前由本次研究者應(yīng)用簡單、易懂的語言為患者講解本次調(diào)查的目的、意義及問卷填寫的方法，并在同一時間發(fā)放問卷，在患者填寫完畢后，對內(nèi)容進(jìn)行檢查，核對無誤后將問卷收回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷129例，其中將有損壞問卷和填寫錯誤的問卷排除，共回收有效問卷124份，回收有效率為96.12%。

2 結(jié)果

2.1 本組患者出現(xiàn)醫(yī)院感染的單因素分析 見表1。

表1 本組患者出現(xiàn)醫(yī)院感染的單因素分析[例(%)]

2.2 本組患者出現(xiàn)醫(yī)院感染的多因素Logistic分析 將患者的一般資料作為自變量并進(jìn)行賦值(見表1)，出現(xiàn)醫(yī)院感染作為因變量進(jìn)行Logistic分析。結(jié)果顯示，肝功能Child分級、腹腔積液、控制出血再出血及球囊-胃鏡止血為醫(yī)院感染發(fā)生的獨立危險因素，詳見表3。

表2 自變量賦值表

表3 本組患者出現(xiàn)醫(yī)院感染的多因素Logistic分析

3 討論

慢性酒精性肝病、遺傳及代謝疾病和病毒肝炎等均是導(dǎo)致肝硬化發(fā)生的原因。在疾病發(fā)生后若出現(xiàn)上消化道出血，表示疾病已經(jīng)處于失代償期，不僅肝功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，且減少免疫蛋白的合成，加上疾病使患者對蛋白質(zhì)、脂肪等飲食出現(xiàn)不耐受狀況，提高患者腹瀉的發(fā)生率，使機(jī)體免疫力顯著降低，增加醫(yī)院感染的發(fā)生[5-6]。本研究納入的124例患者中，有12例發(fā)生醫(yī)院感染，發(fā)生率為9.68%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、凝血酶原時間、肝功能Child分級、白細(xì)胞計數(shù)、腹腔積液、抗生素預(yù)防應(yīng)用、侵入性操作、血清白蛋白水平、出血原因、球囊-胃鏡止血為導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05，P<0.01)；經(jīng)多因素Logistic分析，肝功能Child分級、腹腔積液、控制出血再出血及球囊-胃鏡止血為醫(yī)院感染發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。

3.1 肝硬化合并上消化道出血患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素

3.1.1 肝功能Child分級 此分級標(biāo)準(zhǔn)主要是評估患者肝臟目前的儲備功能，共分為3個層次，依次為A級、B級和C級，其分別表示功能從好到壞。當(dāng)患者的肝功能處于C級時表示肝臟功能已近處于最低水平，機(jī)體中多器官和組織可能出現(xiàn)嚴(yán)重的損害，導(dǎo)致機(jī)體對外界病原菌的抵抗力下降，若存在相關(guān)易感因素，極易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生[7-8]。

3.1.2 腹腔積液 腹水為晚期肝硬化患者常見的臨床表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)上消化道出血時，表示肝硬化門靜脈處于高壓狀態(tài)，增加腹腔靜脈壓，引發(fā)體液漏出，產(chǎn)生腹水[9]。而門靜脈高壓還引發(fā)腸黏膜水腫，加上疾病降低患者機(jī)體抵抗力，使腸道細(xì)菌極易進(jìn)入腹膜，而腹水為其定植提供良好的生長環(huán)境，使細(xì)菌在定植后大量生長，導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染，由此引發(fā)醫(yī)院感染的發(fā)生[10]。

3.1.3 控制出血再出血 部分患者在控制上消化道出血后出現(xiàn)再次出血癥狀，不僅使疾病治療難度增加，且再次進(jìn)行止血也增加侵入操作，使患者住院治療時間延長，增加醫(yī)院感染的發(fā)生[11]。

3.1.4 球囊-胃鏡止血 若在肝硬化合并上消化道出血早期進(jìn)行及時、有效的止血可利于病情穩(wěn)定，臨床常采用胃鏡套扎止血和三腔兩囊壓迫止血，兩種方式均可有效止血，促進(jìn)疾病快速康復(fù)，從而使患者住院時間縮短，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。但有部分患者在控制出血后又出現(xiàn)再出血的情況，不僅加重病情，還增加侵入操作的次數(shù)，使患者的住院時間延長，導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生率增加。

3.2 肝硬化合并上消化道出血患者發(fā)生醫(yī)院感染的防護(hù)對策 ①迅速建立靜脈通路，補(bǔ)液擴(kuò)容、輸注血漿紅細(xì)胞懸液等；囑患者應(yīng)臥床休息，保持室內(nèi)安靜，避免過度的精神緊張；保持呼吸道通暢：當(dāng)發(fā)生嘔血時，頭部應(yīng)偏向一側(cè)，以防將血液吸入氣管；給予患者吸氧，并禁食，若患者發(fā)生嘔血，應(yīng)禁食2～3 d，逐漸改為流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，然后過渡到普通飲食。禁止食用粗糙且堅硬的食物，以免誘發(fā)再出血。②加強(qiáng)生命體征監(jiān)測及對病情的觀察，觀察內(nèi)容包括：嘔血與黑便情況，精神神志變化，脈搏、血壓及呼吸情況，肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤情況，頸靜脈充盈情況，并記錄每小時尿量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞壓積與血尿素氮，若病情需要則進(jìn)行中心靜脈壓的測定。③設(shè)置隔離病室：明確患者肝硬化的分級，C級患者應(yīng)在隔離病室治療，病室放置消毒洗手液、手套及一次性擦紙等物品，每日定期對病室進(jìn)行空氣紫外線消毒，并采用愛爾施速效消毒液擦拭地面及室內(nèi)所用物品[12-13]。④固定責(zé)任護(hù)理人員：建立干預(yù)小組，選用經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員5～6名，在進(jìn)入病室后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，針對患者實際病情制訂相應(yīng)的干預(yù)計劃，并遵醫(yī)囑用藥，減少或避免醫(yī)院感染的發(fā)生[14]。⑤密切對患者感染癥狀進(jìn)行評估和觀察：入院時應(yīng)全面評估患者機(jī)體狀況，做好實驗室的各項檢查，對出血后再出血的患者，應(yīng)在其治療期間每周進(jìn)行血常規(guī)檢查，及時評估結(jié)果，若發(fā)現(xiàn)感染現(xiàn)象，應(yīng)及時報告，并進(jìn)行相應(yīng)的藥敏實驗，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療[15]。⑥定期檢測患者機(jī)體病原菌變化，根據(jù)監(jiān)測的病原菌情況，適當(dāng)應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，常用抗生素包括奧曲肽、生長抑素、力爾寧、奧克、巴曲酶、捷凝、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、垂體后葉素等，預(yù)防感染的同時及時進(jìn)行治療。