郭 鋒，韓秋風(fēng)，魏鸚鸚

(1.魯中礦業(yè)有限公司醫(yī)院 山東濟(jì)南 271113；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

近年來(lái)，腦卒中的發(fā)病率隨著社會(huì)進(jìn)入老齡化而逐年增加，其中急性腦梗死(ACI)占腦卒中患者的50%以上，病死率高達(dá)65%，已成為目前我國(guó)首位致死原因，在幸存者中約70%的ACI患者會(huì)遺留一定程度的機(jī)體功能障礙[1-2]。ACI常由于動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、微栓塞形成等，引起腦部缺血缺氧、組織壞死等病理改變，為急診患者群的常見(jiàn)病。ACI發(fā)病急驟、病勢(shì)進(jìn)展快、治療轉(zhuǎn)歸差，如未能實(shí)施及時(shí)有效的治療及良好的護(hù)理干預(yù)，其致殘率高，可遺留不同程度的神經(jīng)功能損傷，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，生活質(zhì)量下降。目前，對(duì)ACI的治療大多采用急癥靜脈溶栓術(shù)，盡快恢復(fù)梗死區(qū)腦組織的血液供應(yīng)，消除梗死部位腦細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)，最大限度地恢復(fù)腦組織的功能、減輕腦神經(jīng)損害程度。關(guān)鍵是對(duì)溶栓治療的時(shí)間要嚴(yán)格控制，如超出溶栓治療的黃金時(shí)間窗，梗死腦血管的再通率下降，并且增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。為解決上述問(wèn)題，急診護(hù)理中應(yīng)當(dāng)盡量縮短院前急救及各種操作時(shí)間，優(yōu)化護(hù)理流程，以獲得最佳預(yù)后。本文選取2020年1月1日～2021年3月1日收治的80例行溶栓治療的ACI患者作為研究對(duì)象，分析優(yōu)化后的護(hù)理流程對(duì)ACI患者的急救價(jià)值以及護(hù)理滿意度的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例行溶栓治療的ACI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)病學(xué)》關(guān)于ACI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者；②依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]，評(píng)分≥4分者；③發(fā)病時(shí)間< 4.5 h，符合溶栓治療指征者； ④心肺功能基本正常，無(wú)智力障礙者；⑤病例資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并智力、語(yǔ)言障礙者；②腦出血者；③合并顱內(nèi)腫瘤者；④心肺功能及肝腎功能不全者。將80例ACI患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例。其中對(duì)照組男27例、女13例，年齡42～75(55.55±10.45)歲；從發(fā)病至入院間隔時(shí)間0.6～3.5(2.15±0.45)h；大面積腦梗死5例，中度面積腦梗死17例，小面積腦梗死18例。觀察組男29例、女11例，年齡41～76(55.75±10.55)歲；從發(fā)病至入院間隔時(shí)間0.5～3.7(2.21±0.35)h；大面腦積梗死6例，中等面積腦梗死17例，小面積腦梗死17例。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間及梗死面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究預(yù)先獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2 方法 兩組溶栓治療方案由同一資質(zhì)的醫(yī)生完成并進(jìn)行評(píng)估。

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)急救護(hù)理流程，患者入院后做好病史采集、病情評(píng)估、心電監(jiān)護(hù)及吸氧治療；配合醫(yī)生完成患者術(shù)前檢查及檢驗(yàn)項(xiàng)目；明確診斷ACI后，積極配合溶栓治療、監(jiān)護(hù)圍術(shù)期病情變化、記錄好溶栓治療過(guò)程；術(shù)后將患者安全轉(zhuǎn)至病房并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上優(yōu)化護(hù)理流程進(jìn)行干預(yù)，主要采取以下措施。①成立針對(duì)ACI的溶栓護(hù)理小組。事先對(duì)小組人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握ACI相關(guān)救護(hù)知識(shí)及前沿護(hù)理方法，對(duì)ACI優(yōu)化護(hù)理流程進(jìn)行演練，提升實(shí)踐操作能力和護(hù)理的配合度。②應(yīng)急預(yù)案。接到“120”反饋電話后，立即通知介入醫(yī)生、介入室做好準(zhǔn)備，同時(shí)安排EICU病房，準(zhǔn)備清理呼吸道、吸氧、輸液、監(jiān)護(hù)等設(shè)備，做好術(shù)前準(zhǔn)備。③術(shù)前優(yōu)化護(hù)理。入院后急診評(píng)估患者病情，幫助實(shí)施CT檢查，明確病情后立即送往介入手術(shù)室治療，床旁辦理入院手續(xù)。提前備好溶栓所需要的各種材料、儀器設(shè)備，監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀察患者及家屬的情緒變化，協(xié)助他們解除焦慮、恐懼的心態(tài)，告知患者如何配合醫(yī)生的治療，盡力保障溶栓治療能夠順利進(jìn)行。④優(yōu)化后溶栓護(hù)理流程。在急診溶栓完成后，護(hù)理小組根據(jù)患者出現(xiàn)的具體情況向家屬詳細(xì)地介紹溶栓治療后的各種注意事項(xiàng)，采取個(gè)體化的心理輔導(dǎo)消除其思想負(fù)擔(dān)[6]。正確執(zhí)行醫(yī)囑，保持呼吸道、輸液管、鼻飼管、導(dǎo)尿管暢通。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，預(yù)防溶栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，包括語(yǔ)言訓(xùn)練及肢體訓(xùn)練。預(yù)防深靜脈血栓形成、壓力性損傷，進(jìn)行用藥指導(dǎo)。同時(shí)向患者及其家屬科普ACI的相關(guān)知識(shí)和后續(xù)護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組分診時(shí)間和就診至靜脈溶栓的時(shí)間(DNT)。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院制訂的卒中量表(NIHSS)，評(píng)估兩組ACI患者神經(jīng)功能的受損情況、溶栓治療前后神經(jīng)功能障礙評(píng)分，得分越高提示神經(jīng)受損程度越重。同時(shí)采用優(yōu)化Rankin量表(mRS)進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)分，評(píng)價(jià)臨床轉(zhuǎn)歸，設(shè)定mRS<3分為良好，3～5分為殘疾，>5分為臨床死亡[7]。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)價(jià)護(hù)理滿意度[2]，調(diào)查內(nèi)容包括分診流程、護(hù)理治療、服務(wù)態(tài)度評(píng)價(jià)3個(gè)方面，每項(xiàng)滿分設(shè)定10分，總分30分。得分與滿意度呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組分診時(shí)間、DNT比較 觀察組分診時(shí)間(1.65±0.56)min，DNT (45.35±3.25)min；對(duì)照組分診時(shí)間(2.46±0.55)min，DNT (55.46±3.67)min。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 兩組護(hù)理前后NIHSS、mRS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后NIHSS、mRS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分，

3 討論

ACI是急診常見(jiàn)的腦血管疾病，其病理機(jī)制復(fù)雜。在腦梗死過(guò)程中，腦組織出現(xiàn)局灶性缺血壞死，患者可出現(xiàn)肢體無(wú)力、意識(shí)障礙、中樞性高熱等癥狀[8]。未及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)的梗死灶會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而迅速擴(kuò)大，最終誘發(fā)腦缺血相關(guān)并發(fā)癥，致殘率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此，盡早確診、及時(shí)治療是救治ACI患者的關(guān)鍵。目前，臨床上多采用早期靜脈溶栓法進(jìn)行治療，該方法可改善因腦組織缺血引起的臨床癥狀、縮小梗死范圍、降低猝死等惡性事件發(fā)生率，對(duì)后期神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有決定性作用[9]。有報(bào)道顯示，ACI患者靜脈溶栓的黃金時(shí)間窗為發(fā)病后2～6 h，但部分患者就診時(shí)間延遲、錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間段而遺留殘疾，提示一旦發(fā)病及時(shí)就醫(yī)，有利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸。有學(xué)者建議，DNT為1 h，但我國(guó)目前DNT為70～150 min，超過(guò)最佳的DNT，可能是影響預(yù)后的因素[1]。所以，優(yōu)化分診及溶栓流程、縮短急診急救時(shí)間，是保障溶栓治療效果的關(guān)鍵因素。

本研究結(jié)果顯示，觀察組急救分診時(shí)間、DNT均短于對(duì)照組(P<0.01)，提示優(yōu)化溶栓流程可縮短ACI患者的急診、急救時(shí)間，也是改善預(yù)后的基礎(chǔ)，完成了ACI患者發(fā)病后2～6 h急救溶栓的要求。本研究由護(hù)理人員組成專(zhuān)業(yè)的護(hù)理小組，根據(jù)“循證護(hù)理”的要求，確定專(zhuān)業(yè)小組的管理制度及護(hù)理治療流程，縮短院前急救、患者信息交流、急救分診、溶栓準(zhǔn)備及治療的時(shí)間，確保ACI患者能夠及時(shí)、快速地得到梗死血管的溶栓治療。結(jié)果提示，優(yōu)化護(hù)理流程可縮短ACI患者溶栓治療的時(shí)間窗，對(duì)優(yōu)化患者的治療預(yù)后、減少肢體殘疾、獲取最佳急救效果具有重要臨床價(jià)值，與其他報(bào)道的結(jié)果相符。但是，本組資料尚少，今后在優(yōu)化溶栓護(hù)理流程需要基于臨床實(shí)踐，應(yīng)用“循證護(hù)理”的理念，在護(hù)理實(shí)踐中查找不足，以不斷改進(jìn)和完善。

術(shù)后第1天血壓劇烈波動(dòng)將會(huì)嚴(yán)重影響臨床轉(zhuǎn)歸，而優(yōu)化護(hù)理流程在圍溶栓期心理護(hù)理期間，可消除患者恐懼、焦慮情緒，避免由于血壓升高誘發(fā)腦出血。同時(shí)，優(yōu)化護(hù)理流程可預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦血管痙攣、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施優(yōu)化護(hù)理流程后，觀察組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，提示該護(hù)理模式可有效改善ACI患者溶栓治療的預(yù)后。本組通過(guò)實(shí)施優(yōu)化護(hù)理流程后，可在黃金時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行急診溶栓治療，早期恢復(fù)腦梗死部位的血供，有效減輕腦組織缺血缺氧導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，并有利于后期神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，避免遺留殘疾[10]。另外，對(duì)專(zhuān)業(yè)小組護(hù)理人員進(jìn)行“循證護(hù)理”知識(shí)培訓(xùn)，修訂溶栓護(hù)理流程，可體現(xiàn)以患者為中心、進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理治療，有效救治急性腦梗死，減輕腦神經(jīng)損傷，促進(jìn)患者神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，保障患者的生命健康，降低醫(yī)療成本，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)[11]，同時(shí)也獲得患者及家屬的認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理治療、分診流程及服務(wù)態(tài)度得分均高于對(duì)照組(P<0.01)，表明可提高患者及家屬滿意度。

綜上所述，優(yōu)化護(hù)理流程可縮短ACI患者的溶栓治療時(shí)間窗，提高ACI患者急診急救的成功率，減少肢體殘疾的發(fā)生，提高患者及其家屬滿意度，值得臨床進(jìn)一步研究和借鑒。