付菊榮，倪丹丹，陳艷華，巫淑芬，謝小麗

(廣東省第二中醫(yī)院 廣東廣州510095)

血液透析是維持終末期腎病患者的重要方法，留置中心靜脈導(dǎo)管可為患者建立輸液、輸血、腸外營(yíng)養(yǎng)等，易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響血液透析治療順利進(jìn)行，甚至危及患者生命安全[1-2]。目前，醫(yī)院感染防控采用全面綜合監(jiān)測(cè)方法，存在范圍廣、投入高、重監(jiān)測(cè)、輕防控的弊端[3]。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及干預(yù)通過對(duì)既往醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的分析，進(jìn)行重點(diǎn)性的干預(yù)，可使防控目標(biāo)更加明晰，干預(yù)具有針對(duì)性、時(shí)效性[4-5]。本文以主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為切入點(diǎn)，分析目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及干預(yù)在預(yù)防血液透析患者中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用前瞻性研究的方法，選取2017年1月1日～2018年12月31日行中心靜脈置管血液透析患者752例為研究對(duì)象，根據(jù)透析時(shí)間分為實(shí)驗(yàn)組(2018年1月1日～12月31日)385例和對(duì)照組(2017年1月1日～12月31日)367例。實(shí)驗(yàn)組男215例、女170例，年齡(57.53±7.24)歲；原發(fā)?。汗Ｗ栊阅I病12例，高血壓性腎病41例，糖尿病性腎病125例，急性腎衰竭32例，慢性腎小球腎炎175例；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)(21.45±4.24)分；受教育年限(7.65±1.24)年；家庭經(jīng)濟(jì)狀況：≥3000元/(月·人)236例，<3000元/(月·人)149例。對(duì)照組男219例、女148例，年齡(56.85±7.43)歲；原發(fā)病：梗阻性腎病17例，高血壓性腎病38例，糖尿病性腎病116例，急性腎衰竭28例，慢性腎小球腎炎168例；APACHEⅡ(21.62±3.75)分；受教育年限(7.76±1.16)年；家庭經(jīng)濟(jì)狀況：≥3000元/(月·人)238例，<3000元/(月·人)129例。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病、受教育年限、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括嚴(yán)格無菌操作、常規(guī)消毒管理、嚴(yán)格手衛(wèi)生、導(dǎo)管護(hù)理、感染綜合監(jiān)測(cè)等。實(shí)驗(yàn)組采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及干預(yù)，具體措施如下。①組建目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及干預(yù)小組。成員包括感染管理專職人員、主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士，組織學(xué)習(xí)血液透析、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及干預(yù)等相關(guān)知識(shí)，分析既往血管透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生原因，確定監(jiān)測(cè)目標(biāo)，制訂針對(duì)性的干預(yù)措施。②回顧性分析。收集2015年1月1日～2016年7月31日行中心靜脈置管血液透析患者542例臨床資料，其中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染82例，發(fā)生率為15.13%。③監(jiān)測(cè)方法。編制《血液透析患者中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染監(jiān)測(cè)表》，包括患者一般情況、原發(fā)疾病、皮膚感染情況、營(yíng)養(yǎng)狀況[包括前白蛋白(PA)]、置管部位、留置導(dǎo)管時(shí)間、抗菌藥物使用情況等。由血液透析?？谱o(hù)士每日填寫，感染管理專職人員檢查(1～2次/周)，每個(gè)月進(jìn)行1次血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染匯總分析，指出存在問題及整改意見。④干預(yù)措施。a.規(guī)范血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染制度建設(shè)，制訂導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)及干預(yù)流程，加強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素監(jiān)控及分析。b.加強(qiáng)對(duì)原發(fā)疾病特別是糖尿病腎病的針對(duì)性治療，加強(qiáng)透析前后患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)支持，以增強(qiáng)患者免疫功能及抵抗感染能力。c.強(qiáng)化無菌操作，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，做好患者皮膚管理，預(yù)防皮膚感染。d.加強(qiáng)患者穿刺部位評(píng)估，優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈進(jìn)行置管。在實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的同時(shí)，盡量控制導(dǎo)管留置時(shí)間在7 d之內(nèi)，如留置時(shí)間較長(zhǎng)，保證每2周更換1次導(dǎo)管。e.合理作用抗生素，發(fā)生感染后做好藥敏試驗(yàn)，護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予患者抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①目標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較：包括皮膚感染、置管部位、置管時(shí)間、PA。②導(dǎo)管相關(guān)性感染：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染檢驗(yàn)診斷報(bào)告模式專家共識(shí)》[6]：患者入住ICU>48 h或轉(zhuǎn)出ICU到其他病房<48 h，有留置中心靜脈導(dǎo)管史，排出其他原因的高熱或伴有畏寒，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和對(duì)側(cè)肢體血培養(yǎng)陽性，且為相同病原菌；導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)陽性，拔管后癥狀緩解，24 h內(nèi)體溫下降且排除其他感染者。排除單純導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性所致細(xì)胞定植。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2.2 兩組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率比較 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染16例，發(fā)生率為4.16%；對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染43例，發(fā)生率為11.72%。兩組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.856,P<0.01)。

3 討論

感染是維持性血液透析患者死亡的主要原因，其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占感染性死亡的75%[7]。誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染因素很多，如患者年齡、原發(fā)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、貧血程度、導(dǎo)管材質(zhì)、置管部位、置管時(shí)間、導(dǎo)管腔數(shù)等，且不同地域、不同醫(yī)院之間也存在差異[8]。我國預(yù)防醫(yī)院感染多采用全面綜合性監(jiān)測(cè)管理機(jī)制，數(shù)據(jù)主要來源于病歷資料，管理均由醫(yī)院感染專職人員完成，屬于一種被動(dòng)監(jiān)測(cè)，在一定程度上忽視了對(duì)醫(yī)院感染的預(yù)防控制[9]。

目標(biāo)監(jiān)測(cè)及預(yù)防是在通過對(duì)所在地區(qū)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析的基礎(chǔ)上，尋找出影響醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，給予目標(biāo)監(jiān)測(cè)干預(yù)[10]。一方面能夠?qū)⒂邢薜娜肆?、物力集中于醫(yī)院干預(yù)重點(diǎn)目標(biāo)的專項(xiàng)干預(yù)中，另一方面能夠加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)院感染專職人員之間的互動(dòng)，以保證干預(yù)效果的針對(duì)性與有效性[11]。郭亞光等[12]研究報(bào)道，維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管感染與年齡、糖尿病、股靜脈置管、穿刺次數(shù)、置管時(shí)間明顯相關(guān)；周雅虹等[13]通過對(duì)232例行中心靜脈置管血液透析患者的分析中，報(bào)道年齡≥55歲、置管時(shí)間>1周、伴有糖尿病腎炎、伴有皮膚感染是誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。謝金蘭等[14]研究報(bào)道，基于目標(biāo)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的集束化干預(yù)能優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈置管(37.72% vs 26.43%)，縮短平均置管時(shí)間。本研究中，通過采取規(guī)范制度建設(shè)、加強(qiáng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)及干預(yù)流程管理、實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、強(qiáng)化無菌操作、皮膚管理、優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈進(jìn)行置管、控制導(dǎo)管留置時(shí)間、合理使用抗生素等措施。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組皮膚感染、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管、置管時(shí)間、PA與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明目標(biāo)監(jiān)測(cè)及干預(yù)能夠優(yōu)化監(jiān)測(cè)目標(biāo)項(xiàng)目，保證干預(yù)效果的準(zhǔn)確性。

血液透析患者多存在蛋白質(zhì)代謝紊亂，易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，給予營(yíng)養(yǎng)評(píng)估鼓勵(lì)高蛋白飲食，能維持患者正常血蛋白水平，提高應(yīng)對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染免疫能力[15]。股靜脈置管靠近會(huì)陰部，易發(fā)生污染，增加導(dǎo)管感染發(fā)生率。縮短導(dǎo)管留置時(shí)間會(huì)減少暴露機(jī)會(huì)，預(yù)防長(zhǎng)期留置導(dǎo)管可能出現(xiàn)的導(dǎo)管尖端血流容易改變所致增加菌群感染率[16]。遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物一直是預(yù)防醫(yī)院感染的有效方法[17]。而且這些干預(yù)措施的綜合運(yùn)用，也能發(fā)揮集成效果，有效預(yù)防血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，與陶紅蕾等[18]文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及干預(yù)應(yīng)用于預(yù)防血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中，具有定位準(zhǔn)確、目標(biāo)性強(qiáng)的特點(diǎn)，可有效優(yōu)化監(jiān)測(cè)目標(biāo)，減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。本文研究的局限性在于提煉目標(biāo)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)時(shí)，危險(xiǎn)因素羅列較少，如缺乏患者貧血狀態(tài)、更多營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的分析，需后續(xù)研究中不斷完善。