張 娥，秦 靜，張 燕

(1.日照市結(jié)核病防治所 山東日照276800；2.日照市中醫(yī)醫(yī)院凌云社區(qū)門診部；3.山東省胸科醫(yī)院)

耐多藥結(jié)核(MDR-TB)20世紀(jì)70年代末開(kāi)始出現(xiàn)，已成為威脅中國(guó)乃至全球公共衛(wèi)生的傳染病[1]。2007年～2008年進(jìn)行的全國(guó)MDR-TB調(diào)查顯示，MDR-TB占結(jié)核病患者的8.3%[2]。我國(guó)MDR-TB疫情嚴(yán)重,每年新發(fā)MDR-TB患者數(shù)居全球第2位[3]。有臨床數(shù)據(jù)顯示，2013年我國(guó)新發(fā)MDR-TB發(fā)生率為5.7%[4]。有研究顯示，MDR-TB患者結(jié)核知識(shí)知曉程度、經(jīng)濟(jì)條件、服藥不良反應(yīng)易導(dǎo)致治療依從性低[5]?；颊叩淖晕医】狄庾R(shí)、無(wú)有效用藥督導(dǎo)等因素均會(huì)影響到患者治療依從性，從而導(dǎo)致臨床MDR-TB形勢(shì)日趨嚴(yán)重。本文通過(guò)研究，延續(xù)性護(hù)理模式在提高M(jìn)DR-TB患者治療依從性方面有較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年1月1日～2018年12月31日收治的65例MDR-TB患者作為對(duì)照組，將2019年1月1日～2020年12月31日收治的89例MDR-TB患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合MDR-TB的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②遵循知情同意原則，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神障礙者；②合并基礎(chǔ)疾病、重度感染者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理模式，包括健康指導(dǎo)、對(duì)癥護(hù)理、病情觀察等。

1.2.2 觀察組 采用延續(xù)性護(hù)理模式，具體措施如下。 ①科室組建延續(xù)性護(hù)理管理小組：由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、結(jié)核科醫(yī)生和護(hù)士組成。護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制訂MDR-TB患者延續(xù)性護(hù)理管理計(jì)劃、臨床護(hù)理管理、審核網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)推送的信息和資料等。醫(yī)生負(fù)責(zé)臨床治療、收集患者治療信息、普及MDR-TB治療知識(shí)、患者疑難問(wèn)題解答。護(hù)士參與臨床護(hù)理、維護(hù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)推送信息、患者回訪、患者滿意度調(diào)查等。②建立延續(xù)性護(hù)理服務(wù)患者檔案：MDR-TB患者延續(xù)性護(hù)理檔案主要包括患者基本資料、治療資料和隨訪資料?；举Y料包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、住址等。治療資料包括患者入院時(shí)間、累計(jì)住院次數(shù)、出院時(shí)間、醫(yī)保類型、用藥方法、用藥種類、復(fù)診時(shí)間等。隨訪資料包括患者出院后病情轉(zhuǎn)歸、用藥依從性、用藥方法是否正確、復(fù)診時(shí)間和次數(shù)、治療過(guò)程存在問(wèn)題等。③入組患者管理：患者診斷為MDR-TB，自愿參與延續(xù)性護(hù)理服務(wù)組。高齡患者可有家屬代為參與。出院時(shí)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)小組成員采集MDR-TB患者基本信息和治療信息歸檔，建立隨訪記錄。延續(xù)性護(hù)理管理小組根據(jù)患者病情和服藥頻率每周篩選需要對(duì)接的患者，通過(guò)微信、電話或上門走訪的方式進(jìn)行回訪，MDR-TB患者出院后可通過(guò)微信群、科室電話對(duì)相關(guān)疑難問(wèn)題進(jìn)行咨詢?；颊邚?fù)診時(shí)及時(shí)更新患者檔案信息，記錄復(fù)診時(shí)間和復(fù)診次數(shù)，同時(shí)調(diào)整患者隨訪的內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo) ①服藥依從性：依照Morisky服藥依從性量表調(diào)查患者的服藥依從性，該量可用于我國(guó)MDR-TB患者服藥依從性的評(píng)估[6]。該量表滿分為8分，<6分為依從性低，得分6～7分為依從性中等，得分8分為依從性高。②服藥正確率：按照MDR-TB患者服藥醫(yī)囑，了解患者對(duì)服藥劑量、服藥頻率的實(shí)際掌握程度。以實(shí)際掌握“是”與“否”進(jìn)行評(píng)價(jià)。③及時(shí)復(fù)診率：以患者是否知曉復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)和患者實(shí)際復(fù)診行為進(jìn)行評(píng)價(jià)。④護(hù)理滿意度：從專業(yè)技能、服務(wù)態(tài)度、病房管理、健康教育4個(gè)方面調(diào)查患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)工作的滿意情況分為滿意和不滿意2個(gè)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組服藥依從性比較 對(duì)照組依從性高25例，依從性中等17例，依從性低23例；觀察組依從性高63例，依從性中等21例，依從性低5例。兩組服藥依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=25.275，P<0.001)。

2.2 兩組用藥正確率比較 對(duì)照組服藥正確例數(shù)52例，正確率為80.0%；觀察組服藥正確例數(shù)85例，正確率為95.5%。兩組用藥正確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.197，P=0.002)。

2.3 兩組及時(shí)復(fù)診率比較 觀察組及時(shí)復(fù)診83例，復(fù)診率為93.3%；對(duì)照組及時(shí)復(fù)診46例，復(fù)診率為70.8%。兩組及時(shí)復(fù)診率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.971，P<0.001)。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

MDR-TB患者治療應(yīng)嚴(yán)格遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的十字原則[7]。MDR-TB規(guī)范療程至少需要24個(gè)月，包括6個(gè)月的強(qiáng)化期和18個(gè)月的鞏固期[8]。MDR-TB患者由于治療依從性低、未嚴(yán)格遵循治療原則用藥，導(dǎo)致臨床MDR-TB病例不斷產(chǎn)生，治療周期延長(zhǎng)，患者身心均造成嚴(yán)重影響?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中提出，要鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì)，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。延續(xù)性護(hù)理具有設(shè)計(jì)性，不僅可確?；颊咦≡浩陂g的護(hù)理質(zhì)量，還為患者出院后的護(hù)理質(zhì)量提供保障[9]，能夠?qū)崿F(xiàn)全程連續(xù)性的MDR-TB患者督導(dǎo)。我院從2019年對(duì)MDR-TB患者開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式，以提高M(jìn)DR-TB患者的治療依從性，減少中斷治療、不規(guī)律服藥等不正確的治療行為。

延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)MDR-TB患者治療效果有影響。MDR-TB主要指結(jié)核分枝桿菌對(duì)多種藥物出現(xiàn)耐藥性，部分藥物治療效果差甚至沒(méi)有效果[10]。臨床研究指出，MDR-TB要按時(shí)、按量服用，如有漏服會(huì)降低療效甚至?xí)l(fā)更多情況的耐多藥反應(yīng)。因此，服藥依從率的提高對(duì)MDR-TB患者的治療尤為重要。MDR-TB患者出院后家庭療養(yǎng)階段的遵醫(yī)行為是治療的薄弱環(huán)節(jié)[11]。出院時(shí)間長(zhǎng)，患者對(duì)服藥醫(yī)囑會(huì)出現(xiàn)淡忘，從而降低服藥依從性。延續(xù)性護(hù)理模式從患者入院到出院全過(guò)程將結(jié)核治療服藥重要性加以強(qiáng)化，合理有效地傳授用藥知識(shí)，便于患者理解和掌握。本研究結(jié)果顯示，觀察組服藥依從性高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明延續(xù)性護(hù)理服務(wù)可提高M(jìn)DR-TB患者的服藥依從性。

有研究表明，不成功的抗結(jié)核治療史是MDR-TB產(chǎn)生的高危因素[11]?；颊哂捎诟啐g、受教育程度低等諸多因素，對(duì)遵醫(yī)囑用藥治療結(jié)核的重要性未做到及時(shí)了解，常不按時(shí)服藥或未做到按劑量服藥。延續(xù)性護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，通過(guò)MDR-TB患者出院后多頻次的護(hù)理健康教育指導(dǎo)，使患者意識(shí)到遵醫(yī)囑正確服藥的重要性，同時(shí)告知在服藥過(guò)程中如有不良反應(yīng)及身體狀態(tài)不適時(shí)的求助渠道，患者參與治療過(guò)程，積極主動(dòng)配合。本研究結(jié)果顯示，觀察組服藥正確率、復(fù)診率高于對(duì)照組(P<0.05)，效果滿意。

延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)耐多藥結(jié)核患者心理有影響。MDR-TB患者因治療時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，易給家屬和患者帶來(lái)精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。由于MDR-TB患者治療過(guò)程有反復(fù)，同時(shí)結(jié)核菌傳染性會(huì)造成患者有悲觀、焦慮甚至抑郁情緒。慢性病患者在出院后的延續(xù)性護(hù)理需要更多專業(yè)性的照護(hù)和健康指導(dǎo)[12]，延續(xù)性護(hù)理模式在常規(guī)護(hù)理模式基礎(chǔ)上，增加微信公眾號(hào)疾病治療相關(guān)知識(shí)宣傳、微信群實(shí)時(shí)關(guān)懷聊天、出院后回訪指導(dǎo)等工作內(nèi)容，全程參與患者治療過(guò)程，解決患者治療過(guò)程中遇到的困惑，提高M(jìn)DR-TB患者治療參與積極性，有利于重塑治療信心、改善醫(yī)患關(guān)系，能夠加強(qiáng)護(hù)患溝通和護(hù)患雙方互動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。表明參與健康教育環(huán)節(jié)，由知識(shí)的被動(dòng)接受者變?yōu)橹鲃?dòng)參與者，提高健康教育相關(guān)知識(shí)的掌握程度。家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平也有一定的提高，成為MDR-TB患者治療過(guò)程的支持力量，緩解患者患病后的緊張、焦慮，更有利于患者樂(lè)觀地應(yīng)對(duì)相關(guān)治療。在黃夏萍等[13]的研究中，延伸護(hù)理對(duì)普通肺結(jié)核患者的生命質(zhì)量改善有幫助作用。

通過(guò)本研究證實(shí)，延續(xù)性護(hù)理管理模式能有效提高M(jìn)DR-TB患者治療依從性，是一種值得推廣的MDR-TB患者護(hù)理管理模式。