韓美玲，陸玉梅，戴園園，叢建進(jìn)，丁菊紅

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226000)

氣管插管是維持昏迷或無法自主呼吸患者呼吸的治療方式之一[1]。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是ICU機(jī)械通氣患者最基本的治療方法，如不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，則會(huì)導(dǎo)致患者氣管插管時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者譫妄的發(fā)生率，同時(shí)也會(huì)給患者帶來更多痛苦，甚至?xí)斐蓺夤懿骞芊怯?jì)劃性拔管[2]。目前，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛受到越來越多護(hù)理人員的關(guān)注，但現(xiàn)狀不容樂觀，工作中仍存在不良事件，如何降低不良事件的發(fā)生率，是臨床需要解決的重要問題[3]。集束化護(hù)理是采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的護(hù)理方法，安全護(hù)理則強(qiáng)調(diào)患者的安全[4]。本研究主要探討集束化護(hù)理聯(lián)合安全護(hù)理在ICU氣管插管患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年6月1日收治的90例氣管插管患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有家屬均同意氣管插管治療，并自愿參與本次研究。排除家屬不愿配合的患者。按照住院順序分為對(duì)照組和觀察組各45例。觀察組男25 例、女20例，年齡30～90(61.36±15.14)歲；對(duì)照組男27例、女18例，年齡31～93(62.43±14.54)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用集束化護(hù)理，具體措施如下。①均采用瑞芬太尼或布托啡諾鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜藥物采用丙泊酚、右美托咪定。對(duì)煩躁患者可加用咪達(dá)唑侖，根據(jù)患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分不斷調(diào)整藥物用量，達(dá)到理想的目標(biāo)；對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜患者停藥后需進(jìn)行喚醒，如患者回答指令正確，則可重新給予鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)囑增加或減少藥物劑量，喚醒期間需固定管路，避免患者發(fā)生躁動(dòng)，出現(xiàn)意外拔管；同時(shí)關(guān)注患者心率、血壓，有異常情況及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。②加強(qiáng)培訓(xùn)。在日常護(hù)理工作中，操作將會(huì)帶給患者不同程度的疼痛感，護(hù)理人員需進(jìn)行培訓(xùn)，逐漸掌握各項(xiàng)操作，建立統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，以提高患者的體驗(yàn)感和舒適感。③一般護(hù)理。保持病房環(huán)境舒適、安靜，注意患者的基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)翻身、叩背，防止長(zhǎng)期受壓造成壓力性損傷；對(duì)大小便失禁者，做好皮膚護(hù)理，保持肛周皮膚干燥、清潔，防止感染發(fā)生；由于ICU限制家屬探視，患者病情較重，易引發(fā)煩躁、恐懼、緊張情緒，護(hù)理人員要注重心理護(hù)理，多與患者交流，使其產(chǎn)生信任感，密切配合。④合理拔管。如撤機(jī)時(shí)間和步驟不正確或不適當(dāng)，易引發(fā)非計(jì)劃性拔管，脫機(jī)過程是逐漸減少患者機(jī)械通氣、激發(fā)患者自主呼吸的過程，如不合理處置則會(huì)引發(fā)患者發(fā)生不耐受，患者意識(shí)清醒、具有自主呼吸能力、生命體征穩(wěn)定時(shí)則可逐步撤機(jī)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用安全護(hù)理，具體如下。①培訓(xùn)護(hù)理人員安全目標(biāo)內(nèi)容。所有護(hù)理人員牢記安全目標(biāo)，將護(hù)理流程打印成冊(cè)，張貼于病區(qū)墻上，時(shí)刻提醒護(hù)理人員根據(jù)規(guī)范操作流程開展護(hù)理活動(dòng)，討論和改進(jìn)氣管插管的護(hù)理流程，使護(hù)理人員嚴(yán)格按照安全規(guī)范進(jìn)行護(hù)理。②吸痰護(hù)理。及時(shí)采取有效的護(hù)理干預(yù)防止呼吸道阻塞，可用負(fù)壓吸引痰液，生理鹽水濕化呼吸道。③口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑每8 h口腔護(hù)理1次，保持口腔衛(wèi)生，可用口腔沖洗法進(jìn)行護(hù)理，操作中勿拆除固定管路的膠布，可防止管路移動(dòng)和脫出。④加強(qiáng)翻身、叩背。翻身、叩背不到位是導(dǎo)致患者體位不適的主要原因，護(hù)理人員需仔細(xì)觀察患者的表現(xiàn)，判斷患者對(duì)于體位的需求，翻身前需將呼吸器管路松脫，防止管道位置改變刺激患者發(fā)生咳嗽，翻身后需重新固定管路，同時(shí)翻身時(shí)應(yīng)掌握正確的手法，先轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部，再轉(zhuǎn)動(dòng)身體，轉(zhuǎn)頭時(shí)需保持頭部和管路活動(dòng)一致，注意用力勿過大。⑤防止管路滑脫。不同管路可分為高危、中危和低危，Ⅰ度表示高危，如鼻腸管、胸腔引流管、T管、PICC置管；Ⅱ度表示中危，如腹腔引流管、盆腔引流管、造瘺管；Ⅲ度表示低危，如導(dǎo)尿管、普通胃管。評(píng)分Ⅱ度患者，需每天評(píng)估；Ⅲ度患者需每班評(píng)估1次，直至出院或死亡。但患者發(fā)生管路滑脫時(shí)，需當(dāng)班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)生，采取緊急措施并填寫上報(bào)表，護(hù)士長(zhǎng)于24 h內(nèi)審核后上報(bào)給科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部，并組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行討論和改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果：比較兩組不同時(shí)間的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，分別為護(hù)理前和護(hù)理后6 h、12 h和24 h，采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)[5]評(píng)估患者的鎮(zhèn)痛效果；采用鎮(zhèn)靜程度評(píng)分表 (RASS)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜效果[6]，+4分表示有攻擊性，0分表示清醒平靜，-5分表示不可叫醒狀態(tài)。②導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度：判斷患者管路滑脫的危險(xiǎn)度，采用我院自制的評(píng)價(jià)表評(píng)估患者的滑脫危險(xiǎn)度，包括年齡、意識(shí)、精神活動(dòng)、管路種類、溝通、疼痛度等，根據(jù)情況的不同的可分為1～3分，當(dāng)患者入院后或病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，<8分為Ⅰ度，指有發(fā)生滑脫的可能，需粘貼管路防滑脫標(biāo)志；8～12分為Ⅱ度，易發(fā)生滑脫，需貼上黃色標(biāo)記；>12分為Ⅲ度，表示隨時(shí)會(huì)發(fā)生滑脫，需貼上紅色標(biāo)記。滑脫危險(xiǎn)度(%)=(Ⅱ度例數(shù)+Ⅲ度例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后CPOT評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后CPOT評(píng)分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后RASS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后RASS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度比較 見表3。

表3 兩組導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度比較(例)

3 討論

機(jī)械通氣是指患者在自然情況下呼吸功能不佳時(shí)，通過使用呼吸機(jī)幫助其改善氧合[7]，同時(shí)還有助于提高氧氣的輸送量，保護(hù)肺組織并改善體內(nèi)循環(huán)，因此已成為救治重癥患者的主要方式[8]。但是機(jī)械通氣的原理是一種反射生理過程，治療中易引起患者不適，因ICU患者病情較重，意識(shí)不清或無法主動(dòng)表達(dá)其痛苦，導(dǎo)致發(fā)生譫妄[9]。集束化護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，可縮短患者癥狀的持續(xù)時(shí)間，緩解其痛苦和恐懼[10]。采用集束化護(hù)理可預(yù)防常見并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，緩解患者疼痛和不適，提高其生存率。

機(jī)械通氣是重癥患者重要的治療方法，但可導(dǎo)致患者疼痛、焦躁不安，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗等不良反應(yīng)，為降低疾病帶來的應(yīng)激反應(yīng)，保障患者安全，因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者推薦將鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為一個(gè)常規(guī)治療方法[11]。正確的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可使患者處于安全狀態(tài)，保持人機(jī)同步，降低耗氧量，同時(shí)可耐受氣管插管，防止意外發(fā)生。當(dāng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物劑量不足，患者可出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度降低等；藥物劑量過多時(shí)，則可表現(xiàn)為呼吸減慢、缺氧，甚至是二氧化碳潴留。因此，需加強(qiáng)患者呼吸功能監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者血壓，防止鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對(duì)循環(huán)功能的影響[12]。由于鎮(zhèn)靜初期患者易發(fā)生低血壓，密切關(guān)注患者的心率和血壓，本研究強(qiáng)調(diào)對(duì)患者生命體征的觀察，關(guān)注患者的生命體征，及時(shí)調(diào)整劑量，防止其出現(xiàn)不良反應(yīng)。業(yè)務(wù)培訓(xùn)是降低不良事件發(fā)生率的有效方式[13]，培訓(xùn)有助于加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，護(hù)理人員可準(zhǔn)確掌握機(jī)械通氣和氣管插管的相關(guān)知識(shí)，有效識(shí)別發(fā)生非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)明確處理流程和應(yīng)急預(yù)案，提高自身的應(yīng)急處理能力。

疼痛是身體受到刺激后產(chǎn)生的一種保護(hù)性反應(yīng)，可引發(fā)患者胸壁和膈肌的運(yùn)動(dòng)受到限制，進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸功能障礙。常規(guī)護(hù)理方案都會(huì)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但是未找到合適的評(píng)估方法，易造成患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不恰當(dāng)[14]。本研究采用CPOT，準(zhǔn)確對(duì)患者做出評(píng)估。RASS評(píng)分在內(nèi)科、外科、心臟外科及神經(jīng)科的重癥患者中均廣泛應(yīng)用[15]，具有良好的信度和效度，無論患者是否進(jìn)行氣管插管，RASS評(píng)分均可使用。本研究護(hù)理人員采用RASS對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，可通過頻次目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化、針對(duì)性的護(hù)理方案，降低其病死率。此外，本研究制定安全護(hù)理目標(biāo)，將護(hù)理流程和目標(biāo)張貼于科室醒目處，使安全護(hù)理牢記于心，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，降低導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)度。

綜上所述，采用集束化護(hù)理聯(lián)合安全護(hù)理，有助于提高患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，減少患者躁動(dòng)的發(fā)生，防止管路脫落，值得在臨床推廣。