劉賢團(tuán)，張玉艷，陳繁花，曹澗敏，李 敏

(廣東省英德市人民醫(yī)院 廣東英德513000)

壓力性損傷主要是指在身體骨隆凸起的部位與底層軟組織的局部損傷，主要與醫(yī)療器械、其他設(shè)備有關(guān)，出現(xiàn)壓力性損傷后主要表現(xiàn)為完整和潰爛皮膚損傷，由于剪切力、壓力、摩擦力對(duì)局部作用造成的[1]。據(jù)國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年約有650萬人遭受壓力性損傷影響，造成每年250億美元的損失[2]。壓力性損傷給衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)帶來沉重負(fù)擔(dān)，不僅延長患者住院時(shí)間，增加平均住院費(fèi)用，也嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)

量[3-5]。有研究顯示，因壓力性損傷所花費(fèi)醫(yī)療總費(fèi)用人均約1500元[6]。因此，減少和預(yù)防壓力性損傷是臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)。既往基層醫(yī)院關(guān)于壓力性損傷的研究很少，大多集中在三甲綜合性醫(yī)院[7-8]。本研究通過調(diào)查住院患者壓力性損傷的狀況及影響因素，為患者提供全面、有效的壓力性損傷護(hù)理措施提供參考依據(jù)，并為壓力性損傷患者提供延續(xù)性指導(dǎo)。2020年11月1日～2021年1月1日，我們采用橫斷面調(diào)查法調(diào)查10所基層醫(yī)院的80例壓力性損傷患者。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣方法，調(diào)查10所基層醫(yī)院80例壓力性損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②入院24～72 h患者；③發(fā)生壓力性損傷者；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住病房<24 h者；②燒傷或外傷導(dǎo)致皮膚大面積受損者；③認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 壓力性損傷調(diào)查表 結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)和臨床特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)住院患者壓力性損傷影響因素調(diào)查表，包括一般資料如性別、年齡、受教育程度、照顧者、壓力性損傷來源、壓力性損傷部位，壓力性損傷分期；既往史如糖尿病、高血壓、腦卒中；壓力性損傷危險(xiǎn)因素如皮膚彈性、臥位、約束/制動(dòng)/支具、手術(shù)、給氧方式、營養(yǎng)方式、使用全身減壓設(shè)備、使用局部減壓設(shè)備、使用護(hù)理用品、大小便失禁。

1.2.2 壓力性損傷危險(xiǎn)度 通過Braden 量表對(duì)住院患者進(jìn)行壓力性損傷的危險(xiǎn)程度評(píng)定，該量表由美國的 Braden 等于 1987 年編制，包括感覺維度、潮濕維度、活動(dòng)方式維度、活動(dòng)能力維度、營養(yǎng)維度和摩擦力/剪切力維度6個(gè)維度，總分為23分，得分≤9分為極高危者，10～12分為高危者，13～14分為中危險(xiǎn)，15～18分為低危險(xiǎn)，>18分為無危險(xiǎn)[9]。本量表的信效度檢驗(yàn)顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.518～0.743，旋轉(zhuǎn)變換后的整體累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為 68.98%，具有較好的信效度[10]。

1.3 資料收集 由8名護(hù)理人員完成，其中主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師2名、護(hù)師3名。調(diào)查前由主要研究者針對(duì)本次調(diào)查目的、內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行組內(nèi)培訓(xùn)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收集資料，數(shù)據(jù)均采用雙人錄入，對(duì)可疑數(shù)據(jù)參照原始問卷進(jìn)行復(fù)核。調(diào)查時(shí)間選擇在患者住院1 d后進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 本組住院患者一般資料比較 本組年齡18～92(69.69±15.65)歲。見表1。

表1 本組住院患者一般資料比較(n=80)

2.2 本組住院患者發(fā)生壓力性損傷單因素分析 見表2。

表2 本組住院患者發(fā)生壓力性損傷單因素分析

2.3 本組患者發(fā)生壓力性損傷多因素分析 以患者性別、年齡、受教育程度、照顧者、糖尿病、高血壓、腦卒中等作為自變量，壓力性損傷Braden評(píng)分為因變量，變量賦值見表3。多因素結(jié)果顯示，糖尿病、給氧方式、住院期間手術(shù)、使用局部減壓設(shè)備、大便失禁是患者壓力性損傷的影響因素(P<0.05)，見表4。

表3 壓力性損傷患者Braden評(píng)分影響因素的變量賦值

表4 壓力性損傷患者Braden評(píng)分的線性回歸分析

3 討論

3.1 基層醫(yī)院住院患者壓力性損傷情況 本研究結(jié)果顯示，壓力性損傷78.8%來自家庭，養(yǎng)老院10.0%，外院8.7%，院內(nèi)2.5%，與趙丹等[11]研究基本一致，院外內(nèi)壓力性損傷分別占?jí)毫π該p傷總數(shù)的75.7%、24.2%。院外壓力性損傷以2期壓力性損傷居多，高達(dá)45.0%，一般發(fā)生在骶尾部，在壓力性損傷中占68.0%[11]?？梢姡鶎俞t(yī)院住院患者壓力性損傷主要從院外帶入，其中以家庭帶入為主，而院內(nèi)獲得性壓力性損傷比例較小，可能與本研究所納入的樣本較小有關(guān)，也與基層醫(yī)院由于技術(shù)力量薄弱收治重癥患者少有關(guān)。同時(shí)，也從側(cè)面反映居家照顧不周，導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生高。出院后長期臥床患者預(yù)防壓力性損傷22%，低于本研究結(jié)果[12-13]。而高?；颊咴簝?nèi)獲得性壓力性損傷發(fā)生率為8.7%[7]。有調(diào)查顯示，0.8%的缺血性腦卒中患者住院期間發(fā)生壓力性損傷，稍低于本研究結(jié)果[14]。有研究顯示，在急性護(hù)理期間壓力性潰瘍發(fā)生率為27.0%，在住院患者康復(fù)期間為12.0%[15]。因此，不同研究之間壓力性損傷差異可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平和樣本選擇有一定關(guān)系。有研究者對(duì)冰島全國22家醫(yī)院進(jìn)行橫斷面調(diào)查，了解患者壓力性損傷的流行程度和分級(jí)，發(fā)現(xiàn)壓力性損傷發(fā)生率為8.9%，1級(jí)潰瘍最常見，且85.0%的壓力性損傷位于腰部以下[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，壓力性損傷發(fā)生在骶尾部34.9%，16.1%位于髖部，15.0%位于臀部。有研究顯示，壓力性損傷部位尾骶部占42.5%，髖部占18.9%，高于本研究結(jié)果[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，在ICU骶骨和腳跟受影響最大，分別占37.0%和19.5%[17]。首先，可能是因?yàn)楣锹⊥惶幉课槐怀掷m(xù)壓迫導(dǎo)致組織缺血和壞死；其次，患者在斜臥時(shí)剪切力和摩擦力結(jié)合可能會(huì)影響皮膚毛細(xì)血管床，導(dǎo)致局部組織缺氧；最后，可能是過多的水分會(huì)導(dǎo)致皮膚潮濕、分解[18]。當(dāng)患者發(fā)生疾病時(shí)，最常采取主動(dòng)臥位是仰臥位，這時(shí)骶尾骨隆突處受力最大，最容易引起壓力性損傷。本研究中，壓力性損傷主要以1期損傷為主，其次為2期損傷，與既往研究一致[7]。主要是因?yàn)樽o(hù)理人員或照顧者對(duì)患者未充分評(píng)估皮膚壓力性損傷，未能及時(shí)提供有效的預(yù)防措施，或者照顧者意識(shí)不足時(shí)易忽略壓力性損傷，而導(dǎo)致1、2期壓力性損傷，而在1、2期發(fā)生時(shí)，若護(hù)理人員或照顧者及時(shí)發(fā)現(xiàn)或給予合理的干預(yù)，可防止壓力性損傷進(jìn)一步發(fā)展，引起3、4期甚至是不可分期或深部組織損傷的可能性降低。

3.2 基層醫(yī)院住院患者壓力性損傷的影響因素 本研究結(jié)果顯示，患者有糖尿病、使用鼻導(dǎo)管、氣管切開、面罩給氧、大便失禁、手術(shù)和局部使用減壓設(shè)備，會(huì)促使患者發(fā)生壓力性損傷。Dincer等[2]研究發(fā)現(xiàn)，24.7%壓力性損傷患者有糖尿病，49.4%患者有高血壓。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與壓力性損傷呈負(fù)相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)高血壓與壓力性損傷的關(guān)系，糖尿病患者Braden評(píng)分越低，說明壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越大，與既往研究一致，糖尿病是預(yù)測(cè)壓力性損傷的重要因子[19-21]?？赡苁翘悄虿。绕涫翘悄虿∽慊颊邥?huì)出現(xiàn)感覺異常，如足部皮膚干燥、色素沉著、水腫，容易導(dǎo)致白蛋白低下、下肢血管狹窄、疼痛、血糖升高，在長時(shí)間受壓時(shí)易導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，引起壓力性損傷[22]。因壓力性損傷與缺血、應(yīng)激血流恢復(fù)、組織缺氧、剪切力和摩擦力等多種危險(xiǎn)因素相互作用的機(jī)制有關(guān)，持續(xù)高壓會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管血流減少，血管和淋巴管阻塞導(dǎo)致組織缺血[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，鼻導(dǎo)管給氧、氣管切開或插管、面罩給氧導(dǎo)致壓力性損傷危險(xiǎn)度逐漸上升。既往研究發(fā)現(xiàn)，在住院時(shí)機(jī)械通氣會(huì)增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且機(jī)械通氣時(shí)間越長越易引起壓力性損傷[17，24]。另外，氣管插管、鼻氧管等器械相關(guān)性壓力性損傷較常見，可能與使用這些器械設(shè)備時(shí)過緊，未能及時(shí)減壓，加之呼吸過程中產(chǎn)生的氣體導(dǎo)致皮膚潮濕，摩擦?xí)r易引起壓力性損傷。在使用醫(yī)療器械時(shí)，選擇合適的局部減壓設(shè)備或松緊度適宜，可以預(yù)防或減少壓力性損傷的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，使用局部減壓設(shè)備的患者Brenden評(píng)分低，可能是因?yàn)榇蟛糠只颊呷朐呵耙寻l(fā)生壓力性損傷，護(hù)理人員在患者入院后提供壓力性損傷護(hù)理，選擇合適的減壓設(shè)備如泡沫敷料、水膠體敷料等，尤其是骨隆突處1、2期的壓力性損傷，采取局部減壓可防治壓力性損傷進(jìn)一步惡化。對(duì)嚴(yán)重水腫、消瘦患者、年老體弱、活動(dòng)受限的患者，護(hù)理人員選擇全身減壓設(shè)備預(yù)防壓力性損傷。本研究在單因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)全身減壓設(shè)備影響壓力性損傷，但多因素分析時(shí)兩者無關(guān)。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，尿失禁和大便失禁均為壓力性損傷的影響因素。但僅有大便失禁時(shí)壓力性損傷的影響因素，可能是大便失禁時(shí)Braden得分越低，壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大。有研究者采用邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，尿失禁是壓力性損傷的影響因素，且壓力性損傷為1期占48.3%，以骶尾部最嚴(yán)重占37.3%。有研究顯示，院內(nèi)壓力性損傷以手術(shù)室發(fā)生率最高為37.0%[11]。可能原因是麻醉時(shí)間越長，有可能引起壓力性損傷。另外，可能是手術(shù)期間患者不能及時(shí)變換體位，引起壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，如單因素分析發(fā)現(xiàn)，更換體位頻數(shù)可以減少壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，但多因素分析時(shí)更換體位頻數(shù)與壓力性損傷無關(guān)。

綜上所述，壓力性損傷主要來源于家庭，以骶尾部損傷、1期、2期損傷為主，糖尿病、鼻導(dǎo)管、氣管切開或插管給氧、住院期間手術(shù)、大便失禁是影響壓力性損傷的重要因素，需要根據(jù)患者的壓力性損傷的來源、分期、部位，采取合理措施，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。同時(shí)，對(duì)糖尿病、鼻導(dǎo)管、氣管切開或插管給氧、住院期間手術(shù)、大便失禁患者要加強(qiáng)關(guān)注和預(yù)防，防止壓力性損傷，提高患者生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。