駱韜平，康秀蘭，盧麗芳

(廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院 佛山市順德區(qū)婦幼保健院 廣東佛山 528300)

分娩期間，產(chǎn)婦可因子宮收縮陣痛或其他因素產(chǎn)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，且疼痛對(duì)情緒產(chǎn)生一定影響，使產(chǎn)婦分娩積極性大幅降低[1-2]。有資料顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)率的提高與分娩前恐懼、焦慮情緒及分娩時(shí)難以忍受的劇痛緊密相關(guān)。此外，疼痛還引發(fā)分娩期間的各種產(chǎn)科并發(fā)癥[3]。因此，控制或降低分娩疼痛是產(chǎn)科研究重點(diǎn)。目前，西方發(fā)達(dá)國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛率為85%～98%，自然分娩實(shí)施鎮(zhèn)痛已成為常態(tài)和被廣泛接受的觀念[4]。然而，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛與導(dǎo)樂服務(wù)聯(lián)合應(yīng)用在我國(guó)的開展極不均衡，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的大型婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院可達(dá)70%，但對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的婦幼保健院和大部分綜合醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛開展率仍然很低[5]。鑒于此，本研究旨在探討正念減壓療法聯(lián)合導(dǎo)樂服務(wù)在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩初產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2020年2月28日270例椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩初產(chǎn)婦的臨床資料為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周37～41周；②初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在陰道試產(chǎn)禁忌證；②存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證；③意識(shí)、智力障礙，無法行基礎(chǔ)溝通者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各135例。對(duì)照組年齡25～35(29.24±2.33)歲，觀察組年齡24～35(29.12±2.28)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)健康教育，并給予產(chǎn)婦關(guān)心與支持；術(shù)中觀察宮縮、產(chǎn)程緊張，產(chǎn)后評(píng)估出血等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予正念減壓療法聯(lián)合導(dǎo)樂服務(wù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 正念減壓療法 ①訓(xùn)練技術(shù)。a.軀體掃描：囑產(chǎn)婦采取平臥位，并要求其閉眼、放松身心。播放輕柔、舒緩音樂，使產(chǎn)婦在音頻下感知身體各部位的感受，可從腳趾向上至頭部。在此期間，囑產(chǎn)婦用心感受，建立良好的身心聯(lián)系。b.正念瑜伽：囑產(chǎn)婦雙腳與肩部同寬，與腳同行。放松心情，在足夠安全位置閉眼，貼近內(nèi)心。緩緩吸氣，專注舉起雙臂，直至雙臂與地面平行，暫停做2～3個(gè)呼吸，并在下1個(gè)呼吸時(shí)舉起雙臂，直至手掌于頭頂交匯，繼續(xù)維持呼吸，感受自身肌肉或其他不適；感受完畢，緩慢吐氣，放下雙臂，同時(shí)將手掌心向外推展，手指盡量朝上，再緩慢放下，使雙手垂放身體兩側(cè)；留意自身呼吸，感受身體伸展后的感受；5～10 s后將左手臂上展，盡量朝右做半圓狀，右手臂則打開朝向地面，感受呼吸自由進(jìn)出及機(jī)體的全部感覺，后換作右手朝左盡量做半圓狀，左手打開。c.靜坐冥想：要求產(chǎn)婦體會(huì)大腦念頭、思維、情緒等生成及消散的全過程，引導(dǎo)產(chǎn)婦從容接受妊娠應(yīng)激反應(yīng)，減輕排斥及恐慌等負(fù)性情緒。d.正念內(nèi)省：感受身體內(nèi)在變化，允許情緒、想法出現(xiàn)波動(dòng)，但要做到忽視他們。②非正式訓(xùn)練：a.察覺呼吸。協(xié)助產(chǎn)婦取坐位，囑其感受吸氣時(shí)空氣經(jīng)鼻端的氣流。b.察覺快樂及不快樂事件?；貞浛鞓肥录r(shí)，讓身心處于舒適狀態(tài)，助產(chǎn)士要引導(dǎo)產(chǎn)婦回憶更為具體，且細(xì)節(jié)更加詳細(xì)，這樣利于獲取更好減壓效果?；貞洸豢鞓肥录r(shí)，產(chǎn)婦若出現(xiàn)任何雜念或不適，助產(chǎn)士要引發(fā)其客觀覺察思維游移及身體的感覺，同時(shí)緩緩將注意力轉(zhuǎn)移至腹部起伏。

1.2.2.2 導(dǎo)樂服務(wù) 提供產(chǎn)婦一對(duì)一服務(wù)，根據(jù)產(chǎn)婦背景、心理狀態(tài)、社會(huì)環(huán)境等情況的不同，針對(duì)性傳遞產(chǎn)婦分娩等相關(guān)知識(shí)。全程記錄產(chǎn)婦產(chǎn)程、胎心、宮縮等情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)休息。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛后，母胎心電監(jiān)護(hù)，導(dǎo)樂師積極與產(chǎn)婦交流，評(píng)估其生理、心理狀況，講解分娩過程、宮縮性質(zhì)及心理對(duì)分娩的影響，緩解其緊張感，樹立對(duì)分娩的信心，正確認(rèn)識(shí)分娩；同時(shí)通過撫摸、握手、目光、語(yǔ)言、動(dòng)作示范等幫助其分娩。產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮時(shí)，通過交談分散其注意力，指導(dǎo)輕、慢呼吸法以緩解疼痛，同時(shí)行腰部子宮按摩，舒緩平滑肌。當(dāng)宮口開大時(shí)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦深吸氣、呼氣，控制腹壓，在第二產(chǎn)程中和助產(chǎn)士一起鼓勵(lì)和指導(dǎo)自由體位正確用力，有利于胎兒娩出。胎兒娩出后可協(xié)助母嬰皮膚早接觸，增加初產(chǎn)婦的愉悅，并協(xié)助新生兒吸吮乳頭，促進(jìn)乳汁分泌，對(duì)母乳喂養(yǎng)是否順利尤其重要。產(chǎn)后幫助及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保暖，按摩子宮，預(yù)防產(chǎn)后出血。在分娩前后過程中，持續(xù)鼓勵(lì)產(chǎn)婦，使其整個(gè)產(chǎn)程無焦慮，充分感受人性化、充滿親情關(guān)懷的分娩體驗(yàn)氛圍。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①應(yīng)對(duì)方式：采用特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷(TCSQ)[6]評(píng)估產(chǎn)婦應(yīng)對(duì)方式，該量表由我國(guó)姜乾金等進(jìn)行編制，包括積極應(yīng)對(duì)及消極應(yīng)對(duì)2大內(nèi)容，共20條目，各含10條目；以1～5分(肯定不是～肯定是)為TCSQ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中積極問題正向評(píng)分，消極問題反向打分，評(píng)分越高說明產(chǎn)婦特質(zhì)屬性及身心健康的應(yīng)對(duì)方式越好，Cronbach′s α系數(shù)分別為0.69和0.70。②自我效能：采用簡(jiǎn)化版分娩自我效能量表(CBSEI-C32)[7]評(píng)估產(chǎn)婦分娩期間自我效能，該量表由自我效能期望、結(jié)果期望構(gòu)成，均有16條目，共32條目。每條目以1～10分(完全沒幫助～肯定有幫助)作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分320分，評(píng)分越高說明產(chǎn)婦自我效能越高，Cronbach′s α系數(shù)為0.419～0.769。③產(chǎn)婦分娩疼痛程度：采用疼痛護(hù)理單評(píng)估，評(píng)估面部表情、詞語(yǔ)描述，評(píng)分越高說明疼痛程度越高。④比較兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程時(shí)間，如第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程。⑤分娩方式：比較兩組產(chǎn)婦分娩方式。⑥護(hù)理滿意度：采用自制產(chǎn)房護(hù)理滿意度量表，產(chǎn)房護(hù)理滿意度量表共11條目，健康教育(3條目)、工作能力(3條目)、關(guān)系與溝通(3條目)、服務(wù)態(tài)度(2條目)4方面內(nèi)容構(gòu)成，如“當(dāng)您呼叫護(hù)士或?qū)で髱椭鷷r(shí)護(hù)士能及時(shí)提供幫助嗎？”“您滿意護(hù)士的操作技術(shù)嗎”“護(hù)士健康教育內(nèi)容是否容易理解？”等，Cronbach′s α系數(shù)、內(nèi)容效度分別為0.90、0.94。滿分110分，以1～10分為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由患者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后TCSQ、CBSEI-C32評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后TCSQ、CBSEI-C32評(píng)分比較(分，

2.2 兩組分娩疼痛程度評(píng)分比較 觀察組疼痛程度評(píng)分為(4.67±0.65)分，對(duì)照組評(píng)分為(5.06±0.75)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.567，P<0.001)。

2.3 兩組不同產(chǎn)程時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組不同產(chǎn)程時(shí)間比較

2.4 兩組分娩方式比較 見表3。

表3 兩組分娩方式比較

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩是一種向椎管內(nèi)部注射麻醉藥物，以此提升機(jī)體疼痛閾值，減輕產(chǎn)婦整體疼痛級(jí)別的方法。由于我國(guó)醫(yī)療資源分配不均衡，導(dǎo)致諸多地區(qū)出現(xiàn)三甲醫(yī)院鎮(zhèn)痛分娩效果佳，基層醫(yī)院產(chǎn)婦無法徹底享受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩效果的局面，且椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩并非徹底無痛，而是一定程度減輕疼痛程度。因此，為達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果、提高母嬰安全性和產(chǎn)婦分娩優(yōu)質(zhì)服務(wù)，個(gè)別地區(qū)引進(jìn)導(dǎo)樂陪產(chǎn)概念，增加產(chǎn)時(shí)導(dǎo)樂服務(wù)的選擇性[8]。2019年7月衛(wèi)生部醫(yī)藥技術(shù)項(xiàng)目查新報(bào)告顯示，本省未見同類研究，且2019年國(guó)家已全面提倡鎮(zhèn)痛分娩，為更有利于產(chǎn)婦及新生兒健康，本研究選擇正念減壓療法聯(lián)合導(dǎo)樂服務(wù)進(jìn)行研究。

正念減壓療法強(qiáng)調(diào)聚焦當(dāng)下，鼓勵(lì)產(chǎn)婦有意識(shí)地察覺、接受當(dāng)下，同時(shí)鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡可能改變分娩前能改變的內(nèi)容，以此獲取一種與自身價(jià)值觀相符或自身想要的分娩結(jié)局[9-10]。導(dǎo)樂服務(wù)是強(qiáng)調(diào)以人為中心的新興護(hù)理模式，由受過專業(yè)培訓(xùn)的導(dǎo)樂師陪伴產(chǎn)婦度過分娩全程，導(dǎo)樂師給予產(chǎn)婦陪伴、照顧和指導(dǎo)，不僅追蹤產(chǎn)婦生理健康，還能有效評(píng)估產(chǎn)婦心理狀態(tài)并給予針對(duì)性服務(wù)，以對(duì)母嬰健康起到良好作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組TCSQ、CBSEI-C32評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，觀察組疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，說明正念減壓療法聯(lián)合導(dǎo)樂服務(wù)可有效改善椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩初產(chǎn)婦的應(yīng)對(duì)方式，提高自我效能，同時(shí)減輕分娩疼痛度。同時(shí)，觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程短于對(duì)照組(P<0.01)，兩組分娩方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明正念減壓療法聯(lián)合導(dǎo)樂服務(wù)能縮短椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)程，改善妊娠結(jié)局。這是因?yàn)榉置涮弁纯纱碳ぎa(chǎn)婦交感神經(jīng)，使其體內(nèi)激素異常，且體內(nèi)激素紊亂可抑制宮縮、收縮血管致子宮出現(xiàn)不協(xié)調(diào)反應(yīng)。同時(shí)，分娩疼痛十分影響產(chǎn)婦情緒，加大體內(nèi)激素紊亂程度，影響擴(kuò)張過程及宮頸收縮，進(jìn)而延長(zhǎng)產(chǎn)程，一定程度加大產(chǎn)婦術(shù)后大出血及胎兒窘迫等風(fēng)險(xiǎn)。因此，減輕分娩疼痛程度，有利于保障分娩順利進(jìn)行。目前，正念減壓神經(jīng)生理機(jī)制相關(guān)研究顯示，正念減壓療法可增強(qiáng)患者前額腦區(qū)等位置的0波活動(dòng)水平及左側(cè)腦區(qū)活動(dòng)度，其中提升前額腦區(qū)等位置的0波活動(dòng)度與注意力集中程度呈明顯正相關(guān)關(guān)系，且左側(cè)腦區(qū)活動(dòng)度的提升能提升機(jī)體積極情緒[11-12]。此外，已有研究證實(shí)，正念減壓療法能提升亞健康人群免疫力[13]；另有研究證實(shí)，該療法具有較好降壓效果，提示正念減壓療法可幫助分娩前初產(chǎn)婦提升機(jī)體免疫力及其積極情緒。同時(shí)，產(chǎn)婦能在各項(xiàng)正念減壓療法的訓(xùn)練中集中精神，釋放或緩解壓力，促進(jìn)身心健康。值得一提的是，導(dǎo)樂服務(wù)可陪伴產(chǎn)婦全程，且導(dǎo)樂師均經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握諸多分娩注意事項(xiàng)，可給予產(chǎn)婦持續(xù)、必要的信息及情感支持，使產(chǎn)婦更有信心及體力應(yīng)對(duì)分娩，達(dá)到縮短不同產(chǎn)程時(shí)間的目的。觀察組滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，提示椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩初產(chǎn)婦對(duì)正念減壓療法聯(lián)合導(dǎo)樂服務(wù)的護(hù)理方法滿意，這與章荷蒂等[14]研究的導(dǎo)樂陪伴可有效緩解產(chǎn)婦心理狀態(tài)及轉(zhuǎn)移分娩注意力，從而減輕分娩疼痛程度，縮短產(chǎn)程，降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論接近。

綜上所述，正念減壓療法聯(lián)合導(dǎo)樂服務(wù)可有效改善產(chǎn)婦應(yīng)對(duì)方式，提升其自我效能，同時(shí)減輕產(chǎn)婦分娩期間疼痛程度，縮短產(chǎn)程時(shí)間及改善妊娠結(jié)局。