彭小花，陳夢蘭，沈冠蓉，蓋 垚

(深圳市第二人民醫(yī)院 廣東深圳518000)

乳腺癌是婦科常見惡性腫瘤，發(fā)病病因目前尚不明確，但可能與家族遺傳、激素水平、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能變化等危險(xiǎn)因素相關(guān)[1-2]。乳腺癌多起源于乳腺上皮細(xì)胞惡變，該疾病的發(fā)生、進(jìn)展具有一定的復(fù)雜性，早期癥狀一般不明顯，進(jìn)展至晚期時(shí)多已發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，手術(shù)難以根治腫瘤病灶，需接受全身性綜合治療控制腫瘤生長、延長存活時(shí)間[3]。晚期乳腺癌患者受病情影響容易產(chǎn)生消極、悲觀的情緒，或因家庭關(guān)系、社會(huì)功能改變產(chǎn)生過度擔(dān)憂和負(fù)擔(dān)感受，逐漸喪失治療信心，同時(shí)化療不良反應(yīng)也會(huì)給患者帶來生理上的不適，導(dǎo)致生活質(zhì)量水平降低[4]。晚期乳腺癌患者相比其他類型腫瘤患者更需要得到認(rèn)知層面的正確引導(dǎo)和情感層面的關(guān)心與愛護(hù)，而常規(guī)護(hù)理模式往往容易忽視患者的真實(shí)需求，模板化的心理干預(yù)案缺乏人文關(guān)懷，并非適用于所有患者，難以使晚期乳腺癌患者真正獲益。部分研究針對已進(jìn)入臨終階段的腫瘤晚期患者提出應(yīng)用安寧療護(hù)模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，該方案旨在為患者提供舒適的醫(yī)療環(huán)境和專業(yè)的關(guān)懷照護(hù)，能極大地緩解患者因病痛產(chǎn)生的痛苦，保障患者生命終末期的尊嚴(yán)和體面[5]。本研究將安寧療護(hù)理念應(yīng)用于晚期乳腺癌患者的護(hù)理干預(yù)中，探討其對患者心理健康和生存質(zhì)量等方面的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月1日～2020年2月29日于本院就診的98例晚期乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺診治指南與規(guī)范》[6]診療標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)過活檢穿刺及影像檢查確診，TNM分期已進(jìn)入Ⅳ期者；②均為女性；③預(yù)計(jì)生存期為1～6個(gè)月者；④精神及認(rèn)知正常者；⑤愿意接受并配合化療、放療、靶向治療等常規(guī)治療方案的開展者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期患者；②心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷者；③難以負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，中途可能中斷研究的患者；④合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、凝血功能疾病者；⑤合并其他惡性腫瘤者；⑥合并嚴(yán)重感染者；⑦患有嚴(yán)重的心理疾病，出現(xiàn)明顯的自殺傾向者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過，患者及家屬簽署同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各49例。觀察組年齡33～74(50.63±5.37)歲；病程10個(gè)月～6年，平均(3.24±1.05)年；預(yù)計(jì)生存時(shí)間2～5(3.35±0.59)個(gè)月；疾病類型：導(dǎo)管癌28例，小葉癌11例，黏液癌6例，其他4例；婚姻狀況：未婚2例，已婚34例，離異13例；工作情況：在職27例，退休14例，其他8例；受教育程度：小學(xué)及以下11例，初中及高中21例，大專及以上17例。對照組年齡31～75(49.83±5.42)歲；病程8個(gè)月～5年，平均(3.06±0.94)年；預(yù)計(jì)生存時(shí)間1～5(3.12±0.64)個(gè)月；疾病類型：導(dǎo)管癌30例，小葉癌10例，黏液癌7例，其他2例；婚姻狀況：未婚5例，已婚29例，離異15例；工作情況：在職22例，退休17例，其他10例；受教育程度：小學(xué)及以下12例，初中及高中24例，大專及以上13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)治療護(hù)理，舉辦健康知識(shí)講座講解乳腺癌相關(guān)知識(shí)和護(hù)理方法，指導(dǎo)患者調(diào)整飲食、遵醫(yī)用藥，主動(dòng)開導(dǎo)并安撫患者的消極情緒。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用安寧療護(hù)模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體流程如下。①建立安寧療護(hù)專用病房和專人管理制度，安排值班護(hù)士參與有關(guān)安寧療護(hù)干預(yù)模式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)乳腺癌相關(guān)護(hù)理操作方法，通過考試后方可參與研究工作。②安寧療護(hù)的具體實(shí)施方案包括以下方面：a.疾病與癥狀管理。針對化療不良反應(yīng)嚴(yán)重的患者，應(yīng)及時(shí)與主治醫(yī)生溝通，調(diào)整藥物劑量或更換藥物類型，盡量減輕因過度治療給患者帶來的不適；晚期乳腺癌患者疼痛感受強(qiáng)烈，且可能伴隨淋巴水腫及切口感染，入院時(shí)護(hù)理人員應(yīng)耐心詢問患者感受并對其疼痛程度進(jìn)行綜合評估，根據(jù)疼痛具體表現(xiàn)選擇合適的鎮(zhèn)痛方案和鎮(zhèn)痛藥物，指導(dǎo)患者應(yīng)用深呼吸療法緩解疼痛，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果并根據(jù)患者適應(yīng)性調(diào)整方案；對淋巴水腫較嚴(yán)重的患者，護(hù)理人員需認(rèn)真指導(dǎo)患者以正確的方式按摩淋巴結(jié)，也可邀請患者家屬學(xué)習(xí)并協(xié)助完成按摩護(hù)理；在幫助患者更換切口敷料時(shí)，應(yīng)盡可能保持動(dòng)作輕柔，避免造成疼痛刺激，告知患者切口護(hù)理的注意事項(xiàng)，護(hù)理人員在日常維護(hù)期間應(yīng)注意保持病房環(huán)境干燥、空氣流通。b.理念教育與思想引導(dǎo)。了解患者的家庭背景和性格特點(diǎn)，傾聽患者講述對自身病情的主觀看法，觀察患者面臨死亡的心態(tài)表現(xiàn)，與患者共同回顧生命歷程，指導(dǎo)患者及家屬樹立正確的死亡觀念，向患者發(fā)放死亡教育宣傳手冊，組織小型聚會(huì)，邀請社會(huì)志愿者、乳腺癌病友及患者參與活動(dòng)，以心理暗示的方式引導(dǎo)患者建立良好的心態(tài)，以豁達(dá)樂觀的態(tài)度面對死亡。c.心理干預(yù)與情感支持。當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲傷等負(fù)性情緒時(shí)，指導(dǎo)患者采用合理的方式宣泄情緒，針對患者的自我感受負(fù)擔(dān)進(jìn)行積極開導(dǎo)，勸解患者接納真實(shí)的自我，分析可能加重患者心理應(yīng)激的影響因素，排除外界環(huán)境對患者產(chǎn)生的不良影響，向家屬詳細(xì)說明患者臨終期的心理變化，指導(dǎo)家屬耐心給予患者關(guān)愛與陪伴，向患者表達(dá)充分的理解與支持。c.臨終關(guān)懷。密切監(jiān)測患者臨終期的生命體征變化，撤去不必要的醫(yī)療器械，避免有創(chuàng)操作，在病房內(nèi)布置暖色燈光和溫馨的擺件，鼓勵(lì)家屬向患者表達(dá)情感，同時(shí)盡可能滿足患者的臨終請求，出院前可聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)支持。所有患者均持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理彈性：應(yīng)用改良心理彈性量表(CD-RISC)[7]評估患者的心理彈性狀態(tài)，該量表包括堅(jiān)韌、力量、樂觀3個(gè)維度、10個(gè)條目，單一條目分別計(jì)0～4分，總分越高表明心理彈性越好。②心理應(yīng)激：使用抑郁-焦慮-壓力自評量表(DASS-21)[8]評估患者的心理應(yīng)激水平，該量表共包括21個(gè)條目，單一條目按照患者應(yīng)激表現(xiàn)分別計(jì)為0～3分，分?jǐn)?shù)越高表明心理應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重。③自我感受負(fù)擔(dān)：應(yīng)用自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBS)[9]評估患者的心理負(fù)擔(dān)承受程度，該量表包括身體、情感、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)共3個(gè)維度、10個(gè)條目，單一條目分別根據(jù)患者主觀感受情況計(jì)1～5分，總分越高表明自我感受負(fù)擔(dān)越重。④幸福感受：應(yīng)用總體幸福感量表(GWB)[10]評估患者的主觀幸福感受，該量表包括健康狀況擔(dān)憂、日常生活精力、生活滿意度及興趣水平、心情表現(xiàn)、情感行為控制、松弛與緊張心理共6個(gè)維度、33個(gè)條目，單一條目分別采用正向或反向評分，總分越高表明幸福感越強(qiáng)。⑤生活質(zhì)量：應(yīng)用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表(QLQ-BR53)[11]評估患者的生活質(zhì)量，該量表包括常規(guī)量表QLQ-C30(15個(gè)維度、30個(gè)條目)和乳腺癌特異性模塊QLQ-BR23(8個(gè)維度、23個(gè)條目)，單一條目根據(jù)患者表現(xiàn)程度計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CD-RISC評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后CD-RISC評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后DASS-21評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后DASS-21評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SPBS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SPBS評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后GWB評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后GWB評分比較(分，

2.5 兩組干預(yù)前后QLQ-BR53評分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后QLQ-BR53評分比較(分，

3 討論

醫(yī)學(xué)研究統(tǒng)計(jì)顯示，即使在接受有效治療的情況下，晚期乳腺癌患者的生存情況也并不理想，多數(shù)患者僅能存活1～2年[12-13]。由于人性本能中存在對死亡的根源性恐懼，晚期乳腺癌患者在生命終末期心理應(yīng)激水平持續(xù)升高，會(huì)給患者及家屬帶來極大的痛苦。常規(guī)護(hù)理模式雖然能夠在一定程度上緩解患者的軀體癥狀，但由于臨終期患者的心理變化具有一定的特殊性，相較其他普通疾病患者，晚期乳腺癌患者心理問題較嚴(yán)重，焦慮感、無助感更強(qiáng)烈，而心理狀態(tài)的穩(wěn)定對患者生理健康的維護(hù)起到關(guān)鍵性作用，因此更需要借助科學(xué)、有效的干預(yù)方案保證護(hù)理效果，提升護(hù)理質(zhì)量[14-15]。

現(xiàn)階段，我國臨終關(guān)懷服務(wù)體系已初具規(guī)模，患者對安寧療護(hù)的需求也在逐年提升，安寧療護(hù)的主要服務(wù)人群是生存期短、瀕臨死亡的急性和亞急性疾病患者。黑維琛等[16]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤晚期患者臨終前可能經(jīng)歷否認(rèn)自我-感到憤怒或不公-妥協(xié)-情緒低落-接受現(xiàn)實(shí)的一系列變化，安寧療護(hù)能使患者獲得心靈上的療愈，幫助患者正視死亡并改善臨終期的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組心理彈性評分高于對照組(P<0.05)，心理應(yīng)激評分低于對照組(P<0.05)。安寧療護(hù)雖然并不以治愈疾病作為最終目的，但考慮到患者心理應(yīng)激水平受軀體癥狀影響，護(hù)理過程中仍需重視疼痛、水腫、創(chuàng)傷對情緒產(chǎn)生的影響[17]。除提供精細(xì)的護(hù)理服務(wù)外，還應(yīng)盡可能減少非必要的過度治療，以保證患者能夠在舒適、溫馨的環(huán)境中度過臨終時(shí)光；該方案基于現(xiàn)有的心理干預(yù)模式，深度挖掘可能導(dǎo)致晚期乳腺癌患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的相關(guān)因素，從個(gè)人觀念、家庭關(guān)系、社會(huì)支持等多個(gè)角度出發(fā)，針對性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，且每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都需要依據(jù)患者的可承受度和適應(yīng)性進(jìn)行設(shè)計(jì)調(diào)整，使患者在護(hù)理過程中得到充分的尊重，在護(hù)理人員、家屬親友及志愿者的幫助下，患者能夠逐漸建立對負(fù)性情緒的耐受度，心理應(yīng)激水平也隨之降低。

晚期乳腺癌患者受家屬的長期照顧，容易因個(gè)體的照護(hù)需求影響到他人而產(chǎn)生內(nèi)疚、自責(zé)的情緒，臨終期患者擔(dān)心自身死亡結(jié)局會(huì)給家屬及親友帶來情感沖擊，因而自我感受負(fù)擔(dān)普遍較重[18]。自我感受負(fù)擔(dān)也是一種心理應(yīng)激源，嚴(yán)重時(shí)可能加重心理壓力，引發(fā)抑郁癥狀，部分患者可能因此產(chǎn)生輕生的念頭，因此應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組自我感受負(fù)擔(dān)減輕，較對照組改善程度更為顯著。安寧療護(hù)通過給予患者正確的思想引導(dǎo)，幫助其重新建立對自我價(jià)值和死亡的認(rèn)知，使患者真正理解生命的意義，轉(zhuǎn)變原有的錯(cuò)誤觀念，減輕對自我的過度苛責(zé)。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組主觀幸福感更強(qiáng)，生存質(zhì)量較好，與馬歡歡等[19]研究結(jié)果一致。安寧療護(hù)重視患者的情感需求，使晚期乳腺癌患者的生理、心理舒適度均得到有效提升，在家人的全程陪伴和醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，患者臨終愿望得以滿足，幸福感增強(qiáng)，能夠以樂觀、平和的心境面對死亡，從而使臨終階段的生存質(zhì)量得到顯著改善。

綜上所述，將安寧療護(hù)干預(yù)模式應(yīng)用于晚期乳腺癌患者的護(hù)理中，可提升患者心理彈性、降低心理應(yīng)激水平、減輕自我感受負(fù)擔(dān)，同時(shí)提升幸福感和生活質(zhì)量。