王曉暉，高 麗，杭繼紅，承曉燕

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海市200125)

急性缺血性腦卒中是一種發(fā)病率較高的腦血管疾病[1]。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，我國每年腦卒中死亡人數(shù)為170萬，而急性缺血性腦卒中患者占60%～80%[2]。目前，對此類患者主要可采用靜脈溶栓治療，但患者入院至溶栓用藥時間應(yīng)在1 h以內(nèi)，在時間窗內(nèi)患者越早接受溶栓治療則療效越好[3-4]。HFMEA模式干預(yù)是通過前瞻性量化評估某流程可能存在的失效緩解，通過分析和識別其產(chǎn)生的原因和影響，從而制訂有效干預(yù)措施，最終達(dá)到持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的目的。在本研究中對我院收治的急性缺血性腦卒中患者給予HFMEA模式干預(yù)，對比常規(guī)干預(yù)效果，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月1日～6月30日我院收治的急性缺血性腦卒中患者57例作為對照組，男32例、女25例，年齡52～75(64.63±10.25)歲；美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評估(NIHSS)評分4～15(7.63±2.36)分；病史：高血壓38例，冠心病10例，糖尿病12例，高脂血癥11例，吸煙17例；發(fā)病至到院時間68～186(120.83±23.14)min。選擇2018年7月1日～12月31日收治的急性缺血性腦卒中患者57例作為觀察組，男34例、女23例，年齡54～77(65.27±9.42)歲；NIHSS評分4～17(7.92±2.03)分；病史：高血壓36例，冠心病12例，糖尿病11例，高脂血癥13例，吸煙19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)急救護(hù)理干預(yù)，在患者來院就診后，根據(jù)就醫(yī)流程進(jìn)行掛號-血液檢查-影像學(xué)檢查-內(nèi)科用藥-多學(xué)科會診-介入等治療，每個環(huán)節(jié)均依照交費(fèi)-檢查-再就診的順序。觀察組實(shí)施HFMEA模式干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①建立多學(xué)科卒中小組。在本院內(nèi)挑選急診科、神經(jīng)內(nèi)科、藥劑科、信息科專家及護(hù)理學(xué)專家共同組成多學(xué)科卒中小組，所有專家臨床工作經(jīng)驗(yàn)均在15年以上。②失效模式分析。采用小組頭腦風(fēng)暴的形式，對影響急診急救的高危環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，并對意見分歧較大的內(nèi)容進(jìn)行專家會議討論，最終明確各高危緩解的失效模式、原因及影響，最終制訂針對性優(yōu)化干預(yù)措施。急性缺血性腦卒中患者失效模式分析結(jié)果具體見表1。

表1 急性缺血性腦卒中患者失效模式分析結(jié)果

1.3 觀察指標(biāo) ①急救時間：干預(yù)人員統(tǒng)計(jì)并記錄兩組就診-應(yīng)用靜脈溶栓藥時間(DNT)，包括就診-CT檢查時間、CT檢查-用藥時間，DNT總時間。②神經(jīng)功能：干預(yù)人員在兩組干預(yù)前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對神經(jīng)功能進(jìn)行評估，共11項(xiàng)內(nèi)容，總分42分，分?jǐn)?shù)越低表示神經(jīng)功能缺損程度越輕[5]。③臨床結(jié)局：比較癥狀性腦出血、其他并發(fā)癥及病死發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組DNT時間比較 見表2。

表2 兩組DNT時間比較

2.2 兩組干預(yù)前后NIHSS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后NIHSS評分比較(分，

2.3 兩組臨床結(jié)局比較 見表4。

表4 兩組臨床結(jié)局比較

3 討論

在對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行治療時，盡可能在時間窗內(nèi)給予溶栓治療，且越早治療，療效越好[6]。有相關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，急性缺血性腦卒中患者缺血時間每增加15 min，則其院內(nèi)病死率會增加5%[7]。目前，國內(nèi)外對溶栓治療此類疾病為研究的熱點(diǎn)，國內(nèi)外根據(jù)各自實(shí)際情況對急診缺血性腦卒中患者的急救流程進(jìn)行優(yōu)化，均應(yīng)用各種流程管理工具作為臨床指導(dǎo)，但因?yàn)楦鞯蒯t(yī)院的人力物質(zhì)、醫(yī)療器械等硬件等差異，其優(yōu)化效果各不相同[8]。在本研究中憑借HFMEA模式，對急性缺血性腦卒中患者的急救流程進(jìn)行優(yōu)化改造，該模式充分結(jié)合定量與定性分析，通過前瞻性量化評估急救流程可能產(chǎn)生的失效環(huán)節(jié)，并分析其產(chǎn)生原因，制訂可行性方案，最終取得滿意效果。

本研究結(jié)果可見，觀察組就診-CT檢查時間、CT檢查-用藥時間及DNT總時間均短于對照組(P<0.01)，表明HFMEA模式干預(yù)可有效縮短DNT。分析原因主要為，傳統(tǒng)干預(yù)措施中醫(yī)院并未建立相關(guān)部門協(xié)調(diào)和配合機(jī)制，整個患者救治流程無統(tǒng)一調(diào)度，各科室醫(yī)護(hù)人員的分工欠合理，且因?yàn)槲丛O(shè)立綠色通道，因此，患者需花費(fèi)較長在醫(yī)院各部門間往返，因此DNT較長[9-10]。而HFMEA模式干預(yù)中，建立急診科、神經(jīng)內(nèi)科、藥劑科等科室醫(yī)護(hù)人員組成的多學(xué)科卒中小組，對護(hù)理人員進(jìn)行基于“時間窗”的專業(yè)知識培訓(xùn)[11-12]，實(shí)施資質(zhì)認(rèn)證和考核評估，并設(shè)立搶救室溶栓專業(yè)護(hù)理崗位促進(jìn)構(gòu)建急診急救管理體系，引入標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，設(shè)立急性缺血性腦卒中專用急救綠色通道，在治療后一次性結(jié)算費(fèi)用，各檢查指標(biāo)用專用標(biāo)識派專人運(yùn)送，因而有效縮短各流程時間，最終有效縮短DNT時間[13]。本研究結(jié)果中，觀察組干預(yù)后NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，表明HFMEA模式干預(yù)可有效改善患者神經(jīng)功能。分析原因主要為該模式通過量化各環(huán)節(jié)出現(xiàn)延誤的可能性及嚴(yán)重程度，分析和找出失效環(huán)節(jié)和失效原因，并通過優(yōu)化管理及行動策略、細(xì)化責(zé)任分工等有效利用醫(yī)院資源以重新整合，最終提出優(yōu)化方案，以量化評分篩選出造成溶栓時間延誤的關(guān)鍵控制點(diǎn)，實(shí)施優(yōu)化策略，最終有效提升救治效果，改善患者神經(jīng)功能狀況[14]。本研究中，兩組癥狀性腦出血、其他并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然兩組間并無差異，其原因可與本研究所選樣本量較少相關(guān)，但不可否認(rèn)HFMEA模式干預(yù)的顯著優(yōu)勢。