閆煥霞，杜艷紅，喬小平，馮亞新，侯巖芳

(聊城市人民醫(yī)院 山東聊城252000)

壓力性損傷是患者十大安全目標(biāo)內(nèi)容之一,也是臨床護理質(zhì)量管理的重點，各級護理管理組織出臺了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、確立了質(zhì)控指標(biāo)[1]。國家衛(wèi)生健康委辦公廳2020年8月4號發(fā)布《護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》，將住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率作為護理指標(biāo)開展質(zhì)量管理工作。吳玲等[2]綜述了鏈?zhǔn)焦芾砺窂綄鹘y(tǒng)壓力性損傷預(yù)防管理模式，可以有效預(yù)防患者發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷，但系統(tǒng)實施三級質(zhì)量專項管理臨床實踐的文獻少見。虞英姿等[3]運用結(jié)構(gòu)完整、運作有序的三級質(zhì)控管理體系，應(yīng)用在消毒供應(yīng)室護理質(zhì)量及醫(yī)院感染的管理上，集持續(xù)管理和細(xì)節(jié)管理于一體，保證質(zhì)量的持續(xù)性和穩(wěn)定性，取得較好效果。2016年，我們對臨床護理人員進行壓力性損傷相關(guān)工作的調(diào)查，40%的護士壓力性損傷理論及管理知識不足，希望獲得相關(guān)知識的學(xué)習(xí)；57%的護士缺乏對壓力性損傷管理的機會，?？浦R得不到有效提升；53%的護士反映疑難病例會診請燒傷科進行會診處理，護理人員參與度低。自2017年1月1日起，我們成立了壓力性損傷三級質(zhì)控管理組織，借助護理信息管理平臺，針對高危患者進行規(guī)范化、精準(zhǔn)化、科學(xué)化的專項管理工作，有效提高了護理質(zhì)量，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017～2019年各60名護士參加院內(nèi)傷口造口?？谱o士培訓(xùn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①科室推薦與自愿報名相結(jié)合的形式；②護師及以上職稱者；③積極參與本科室傷口造口護理工作者。2017年男2名、女58名，年齡：<25歲6名，25～30歲21名，31～35歲19名，>35歲4名；受教育程度：大專8名，本科50名，研究生及以上2名；職稱：護師26名，主管護師32名，副主任護師及以上2名。2018年男4名、女56名，年齡：<25歲5名，25～30歲19名，31～35歲18名，>35歲8名；受教育程度：大專4名，本科52名，研究生及以上4名；職稱：護師29名，主管護師27名，副主任護師及以上4名。2019年男5名、女55名，年齡：<25歲5名，25～30歲20名，31～35歲18名，>35歲7名；受教育程度：大專5名，本科52名，研究生及以上3名；職稱：護師24名，主管護師31名，副主任護師及以上5名。選取2017年1月1日～12月31日1334例高危住院患者(Braden評分≤12分)，男763例、女571例，年齡：<40歲71例，40～60歲254例，61～80歲714例，>80歲295例；分布系統(tǒng)：ICU 639例，內(nèi)科226例，心內(nèi)保健154例，外科78例，血液腫瘤70例，其他167例。2018年1月1日～12月31日2062例患者，男1207例、女855例，年齡：<40歲125例，40～60歲423例，61～80歲976例，>80歲538例；分布系統(tǒng)：ICU 995例，內(nèi)科371例，心內(nèi)保健185例，外科104例，血液腫瘤90例，其他317例。2019年1月1日～12月31日2128例患者，男1260例、女868例，年齡：<40歲163例，40～60歲419例，61～80歲1048例，>80歲498例；分布系統(tǒng)：ICU 1117例，內(nèi)科261例，心內(nèi)保健159例，外科140例，血液腫瘤123例，其他328例。三年護士、患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立壓力性損傷三級質(zhì)控管理組織 由病區(qū)護士長/骨干護士、科護士長、壓力性損傷委員會組成的三級質(zhì)控管理組織，實施三級質(zhì)量管理。壓力性損傷委員會成員由護理部主任/副主任、護理部質(zhì)控護士長、危重癥醫(yī)學(xué)科科護士長、取得國際傷口造口師認(rèn)證的人員組成，由護理部副主任擔(dān)任組長，危重癥醫(yī)學(xué)科科護士長、國際傷口造口師為核心成員負(fù)責(zé)會診，經(jīng)過院內(nèi)培訓(xùn)的傷口造口?？谱o士既是科室骨干也是聯(lián)絡(luò)員。

1.2.2 建立質(zhì)量評價指標(biāo) 根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則2011版》及《護理敏感質(zhì)量指標(biāo)使用手冊(2016版)的要求，借助本院護理信息管理平臺，結(jié)合質(zhì)量管理三維模式及我院護理質(zhì)量指標(biāo)管理架構(gòu)[4-5]。制定壓力性損傷質(zhì)量指標(biāo) 5項，其中過程指標(biāo)包括壓力性損傷風(fēng)險評估符合率、高危壓力性損傷患者護理措施規(guī)范落實率、預(yù)防住院患者壓力性損傷集束化護理合格率、壓力性損傷患者護理措施落實率；結(jié)果指標(biāo)包括住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率、非難免壓力性損傷發(fā)生率。根據(jù)指標(biāo)完善壓力性損傷管理制度，細(xì)化服務(wù)流程和工作標(biāo)準(zhǔn)，將每個指標(biāo)對應(yīng)的質(zhì)量檢查表嵌入護理信息管理平臺，系統(tǒng)自動生成質(zhì)量指標(biāo)匯總、指標(biāo)趨勢分析，并自動整合存在的問題形成柏拉圖分析。

1.2.3 專科護士主導(dǎo)教育培訓(xùn)

1.2.3.1 培訓(xùn)組織 由具有資質(zhì)的國際傷口造口治療師制訂培訓(xùn)計劃，對各科室上報的院內(nèi)傷口造口?？谱o士，按計劃進行為期3個月的不脫產(chǎn)培訓(xùn)，每周集中2學(xué)時。

1.2.3.2 培訓(xùn)方式 采取線下授課、病例實操及個案匯報相結(jié)合的多種方式，以住院高危病例為教案，由壓力性損傷委員會成員對院內(nèi)?？谱o士進行授課和演示[6-7]。

1.2.3.3 培訓(xùn)內(nèi)容 包括壓力性損傷基礎(chǔ)知識和最新指南，如壓力性損傷及創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)理論知識、風(fēng)險評估各量表的使用、高?；颊哳A(yù)防措施及處理、特殊人群的防治、醫(yī)療器械相關(guān)損傷處理、患者營養(yǎng)評估、不同分期創(chuàng)面的處理、各種敷料的使用等。

1.2.3.4 培訓(xùn)考核 每次培訓(xùn)結(jié)束后，均通過理論及實操的方式進行考核，考核合格后方可進入下一內(nèi)容的學(xué)習(xí)，并將考核過程中的重點、難點進行梳理，以微信形式及時推送至?？谱o士群內(nèi)。院內(nèi)傷口造口?？谱o士作為醫(yī)院壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員，在科室承擔(dān)全科護士的培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)管工作。

1.2.4 三級質(zhì)控管理的臨床實踐

1.2.4.1 一級管理——病區(qū)護士長 對新入/轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病情變化等患者，由責(zé)任護士當(dāng)班完成壓力性損傷的風(fēng)險評估。對高?；颊呒皶r針對性地采取壓力性損傷預(yù)防護理措施，簽署知情同意告知書；對符合難免壓力性損傷條件的患者及院內(nèi)外發(fā)生壓力性損傷患者，通過護理信息平臺-風(fēng)險管理模塊當(dāng)班上報，護士長復(fù)核患者實際情況與上報內(nèi)容相符后，在系統(tǒng)中提交至科護士長和護理部界面，壓力性損傷委員會成員均能查閱。病區(qū)落實三級護理查房，責(zé)任護士每班對高?；颊哌M行評估，責(zé)任組長每天進行查房，護士長至少每周2次對高危患者進行追蹤督導(dǎo)，并在護理質(zhì)量管理模塊對每例高?；颊咪浫胭|(zhì)控數(shù)據(jù)，護理信息平臺自動生成各種指標(biāo)數(shù)據(jù)，對存在問題組織全體護士進行分析討論，制定改進措施，持續(xù)改進質(zhì)量，保障患者安全。

1.2.4.2 二級管理——科護士長 科護士長每天通過信息平臺，及時查看分管病區(qū)高危壓力性損傷患者分布情況，各病區(qū)上報難免壓力性損傷、院內(nèi)院外壓力性損傷患者信息，現(xiàn)場審核符合后提交護理部?？谱o士長每周至少1次督查護理措施落實情況，做好跟蹤記錄；每個月組織分管病區(qū)護士長，對高危壓力性損傷患者進行護理質(zhì)量檢查，并實時錄入信息平臺，形成二級質(zhì)量監(jiān)管的數(shù)據(jù)。

1.2.4.3 三級管理——壓力性損傷委員會 壓力性損傷委員會成員每周二進行壓力性損傷質(zhì)量專項督導(dǎo)，對各病區(qū)上報的院內(nèi)外壓力性損傷患者、高?；颊哌M行現(xiàn)場督導(dǎo)；對病情復(fù)雜患者及時提出處理措施，無法確定的疑似壓力性損傷至少2人進行現(xiàn)場界定，給予指導(dǎo)意見，指導(dǎo)臨床護理工作。護理部定期組織科護士長，交叉式地對全院患者進行全覆蓋壓力性損傷護理質(zhì)量檢查，統(tǒng)計壓力性損傷高風(fēng)險患者的分布情況，指導(dǎo)各病區(qū)落實護理措施，每季度召開總結(jié)討論會，針對頻發(fā)問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、反饋、培訓(xùn)，并持續(xù)追蹤質(zhì)量改善效果(見圖1)。

圖1 壓力性損傷三級質(zhì)控流程圖

1.2.5 護理會診 責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)本病區(qū)壓力性損傷疑難病例后，及時告知護士長及主管醫(yī)生，由護士長與造口治療師聯(lián)系，下達護理會診醫(yī)囑，并發(fā)送電子護理會診申請單，由傷口造口治療師按照規(guī)范完成護理會診。在創(chuàng)面處理、體位管理、敷料使用、健康教育等方面給予具體處理，通過會診病例和護理效果，病區(qū)立即組織病例討論，必要時護理部組織多學(xué)科會診。

1.3 評價指標(biāo) ①傷口造口?？谱o士考核優(yōu)秀率：以百分制為基礎(chǔ)，理論70分、現(xiàn)場實操30分，總分≥90分為優(yōu)秀。理論考核包括壓力性損傷護理與管理相關(guān)知識、風(fēng)險評估、上報流程、傷口處理、敷料選擇等；操作考核為不同分期創(chuàng)面的處理。②院內(nèi)2期及以上壓力性損傷發(fā)生率：院內(nèi)2期及以上壓力性損傷發(fā)生率(‰)=同期住院患者2期及以上壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總數(shù)×1000‰[1]。③院內(nèi)外2期及以上壓力性損傷治愈例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017～2019年院內(nèi)傷口造口?？谱o士考核優(yōu)秀情況比較 見表1。

表1 2017～2019年院內(nèi)傷口造口?？谱o士考核優(yōu)秀情況比較

2.2 2017～2019年院內(nèi)2期及以上壓力性損傷發(fā)生情況比較 見表2。

表2 2017～2019年院內(nèi)2期及以上壓力性損傷發(fā)生情況比較

2.3 2017～2019年院內(nèi)外2期及以上壓力性損傷治愈情況比較 見表3。

表3 2017～2019年院內(nèi)外2期及以上壓力性損傷治愈情況比較

3 討論

3.1 提升專業(yè)能力 醫(yī)院成立壓力性損傷委員會主導(dǎo)的三級管理組織，對培訓(xùn)考核、指標(biāo)設(shè)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、督導(dǎo)分析、持續(xù)改進等，進行整體、閉環(huán)的頂層設(shè)計，對護士臨床護理專業(yè)能力和技能產(chǎn)生積極的促進作用。其主要原因：①能夠及時推廣國內(nèi)外前沿的專業(yè)知識和先進管理理念，并及時修訂適合本院的相關(guān)制度、流程及標(biāo)準(zhǔn)，完成了以委員會管理、?？谱o士執(zhí)行為主導(dǎo)的管理鏈條，充分體現(xiàn)專科護士工作價值。②傷口造口治療師確定院內(nèi)?？谱o士的培養(yǎng)方向，并制訂詳細(xì)培訓(xùn)計劃，促進院內(nèi)傷口造口?？谱o士的迅速成長，為三級質(zhì)控管理提供了堅實的人力基礎(chǔ)。③院內(nèi)傷口造口專科護士，負(fù)責(zé)本病區(qū)壓力性損傷的日常培訓(xùn)，完成本病區(qū)壓力性損傷措施的落實及指導(dǎo)，協(xié)助護士長參與質(zhì)量督導(dǎo)及完善上報工作，培養(yǎng)了護士的管理能力。

3.2 降低院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，2017～2019年傷口造口?？谱o士考核優(yōu)秀率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，2017～2019年2期及以上壓力性損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。表明三級質(zhì)控管理模式具有不可替代的作用，與童麗春等[8]報道一致。在一級管理層面，通過院內(nèi)?？谱o士的帶動作用下，護士對壓力性損傷風(fēng)險評估更準(zhǔn)確，措施落實更加及時、有效；二級層面，科護士長起承上啟下的作用，縮短護理部的管理半徑，能夠很好地貫徹護理部的質(zhì)控計劃，并將臨床存在問題全面總結(jié)分析持續(xù)改進。戴愛蘭等[9]研究證實，鏈?zhǔn)焦芾碇械娜壻|(zhì)量管理體系對壓力性損傷及高?；颊咧匾暯M長-核心成員-聯(lián)絡(luò)員的層層管控，使管理更加精準(zhǔn)、細(xì)化，從而提高了預(yù)防效果。

3.3 提高壓力性損傷治愈率 本研究結(jié)果顯示，2017～2019年院內(nèi)外2期及以上壓力性損傷治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明規(guī)范的壓力性損傷管理，不僅能預(yù)防高危患者，而且對治愈院外帶入、院內(nèi)產(chǎn)生壓力性損傷患者發(fā)揮了積極的作用。由于國際造口治療師具有豐富的理論及傷口管理的經(jīng)驗，通過對創(chuàng)面護理的指導(dǎo)，從不同程度促進臨床護士對創(chuàng)面的處置能力，有利于創(chuàng)面的愈合。對復(fù)雜疑難的傷口，以護理專家會診的模式，全程跟蹤患者創(chuàng)面的治療，提高壓力性損傷的治愈率和護士對傷口管理的技能，也證實以傷口造口專科護士為主導(dǎo)的院內(nèi)壓力性損傷管理，充分發(fā)揮了?？谱o士的專業(yè)優(yōu)勢，提高了護理人員職業(yè)成就感，提升社會效益[6]。夏冬云等[10]提出臨床決策支持系統(tǒng)為護士提供準(zhǔn)確、客觀的決策依據(jù),提高了護理質(zhì)量及管理效率。另外，信息提取技術(shù)的使用，可以大幅提升壓力性損傷管理的實效，我院護理信息管理平臺風(fēng)險管理模塊和質(zhì)量管理模塊的應(yīng)用，將高危人群及重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理前移，促進了護理質(zhì)量的同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化、科學(xué)化“四化一體”的落實，有效預(yù)防和減少了壓力性損傷的發(fā)生。

壓力性損傷預(yù)防是護理安全管理的重要內(nèi)容，如何借鑒有效的管理模式提高管理質(zhì)量值得研究。積極、有效、規(guī)范的管理可有效降低壓力性損傷的發(fā)生率，并提高治愈率。以傷口造口?？谱o士為主導(dǎo)的壓力性損傷管理，有效改善患者獲得性壓力性損傷的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。采用目標(biāo)管理及雙軌制的管理模式，有效降低壓力性損傷發(fā)生率，保證患者安全[11-12]。黃健敏等[13]認(rèn)為，三級質(zhì)控風(fēng)險管理干預(yù)聯(lián)合跟進式的健康教育，可改善患者生活質(zhì)量，可有效推進壓力性損傷問題的延續(xù)性護理。綜上所述，三級質(zhì)控管理下的質(zhì)量管理可提高壓力性損傷護理的整體質(zhì)量，減少院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生，提高全院壓力性損傷護理水平和管理效果。