劉亞非，王喜東，郭曉方

(1.鄭州人民醫(yī)院 河南鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

糖尿病腎病(DN)屬于糖尿病中的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，是導(dǎo)致腎衰竭的主要原因，嚴(yán)重威脅糖尿病患者生命安全[1-2]。DN患者病情控制關(guān)鍵在于早期綜合治療，而營(yíng)養(yǎng)管理又是重中之重，其具有簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，可改善患者腎功能，延緩腎損害，提高其營(yíng)養(yǎng)狀況[3-4]。近年來(lái)，臨床上關(guān)于DN患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究較多，但鮮少有關(guān)于目標(biāo)責(zé)任制的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法的研究報(bào)道。為此，2019年1月1日～2020年6月30日，我們對(duì)49例DN患者采取基于目標(biāo)責(zé)任制的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理，旨在為DN患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的96例DN患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與DN診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者[5]；②意識(shí)清楚，認(rèn)知、溝通正常者；③尿蛋白排出率>200 μg/min，且未存在急性并發(fā)癥者；④知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在除DN以外的其他腎臟疾病者，如高血壓腎病等；②合并酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③合并心、肝等嚴(yán)重臟器疾病者；④存在惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染者；⑤智力低下、聾啞者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組49例和對(duì)照組47例。觀察組男27例、女22例，年齡51～75(57.38±5.79)歲；糖尿病病程3～10(6.12±1.35)年；受教育程度：初中及以下16例，高中及中專21例，大專及以上12例。對(duì)照組男26例、女21例，年齡52～78(58.16±5.81)歲；糖尿病病程3～11(6.37±1.42)年；受教育程度：初中及以下14例，高中及中專23例，大專及以上10例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批合格。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，住院期間為患者提供安靜舒適的環(huán)境，并常規(guī)進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)血壓、血糖等監(jiān)測(cè)力度，遵醫(yī)囑為其進(jìn)行用藥、飲食指導(dǎo)，出院后定期隨訪等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受基于目標(biāo)責(zé)任制的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理，具體如下。

1.2.1 成立責(zé)任制管理小組 組建責(zé)任制管理小組，其中小組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，小組成員包括主任醫(yī)師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名、護(hù)士6名，組員>5年臨床工作經(jīng)驗(yàn)。由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行統(tǒng)籌管理，開(kāi)展目標(biāo)責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士以患者病情及主任醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)意見(jiàn)為依據(jù)，為患者提供專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)管理方案，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并及時(shí)上報(bào)護(hù)理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以及時(shí)處理。

1.2.2 強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理 ①營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與目標(biāo)制訂：主任醫(yī)師為患者制訂藥物治療方案后，營(yíng)養(yǎng)師則詳細(xì)調(diào)查患者膳食習(xí)慣(如飲食喜好、宗教信仰等)及身體狀況(如腰圍、體重、身高等)，并以營(yíng)養(yǎng)狀況、藥物治療方法等為依據(jù)進(jìn)行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案制訂，并為其制訂營(yíng)養(yǎng)總目標(biāo)、階段性營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，由責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行目標(biāo)達(dá)成度評(píng)估，肯定及鼓勵(lì)達(dá)成目標(biāo)者，幫助未達(dá)成目標(biāo)者分析原因，鼓勵(lì)其再接再厲，增強(qiáng)其主觀能動(dòng)性。②營(yíng)養(yǎng)知識(shí)健康教育：每2周為患者進(jìn)行1次DN營(yíng)養(yǎng)知識(shí)專題講座，利用PPT、視頻、動(dòng)畫、模型等方式向患者及親屬講解營(yíng)養(yǎng)的重要性，講座后向其發(fā)放宣傳手冊(cè)強(qiáng)化記憶；責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，了解其實(shí)際需求，針對(duì)性解答營(yíng)養(yǎng)知識(shí)方面的疑惑，鼓勵(lì)其積極按照營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行飲食管理，強(qiáng)化自我效能；每個(gè)月為患者組建病友交談會(huì)，鼓勵(lì)相互交流營(yíng)養(yǎng)管理經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)同伴支持達(dá)到營(yíng)養(yǎng)宣傳教育目的，同時(shí)邀請(qǐng)恢復(fù)良好者現(xiàn)身說(shuō)法，介紹自身有益的營(yíng)養(yǎng)方案，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心，加強(qiáng)自我效能感。③營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)施：a.營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者身高，按照公式計(jì)算出其每日所需總熱量，然后按照25%～30%的脂肪、55%～65%的碳水化合物、10%～15%的蛋白質(zhì)進(jìn)行食物選擇。b.注意患者飲食多樣化，并告知其在胰島素治療后的15～30 min內(nèi)進(jìn)食。c.告知患者攝入的蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，嚴(yán)格控制菠菜的攝入，并計(jì)算好主食攝入量。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食低糖的水果、蔬菜(南瓜、黃瓜)，限制鈉鹽攝入。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)狀況：于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后兩組空腹抽血，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)水平。②炎癥因子：干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后患者空腹抽血，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。③自我效能：采用糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)[6]評(píng)價(jià)兩組干預(yù)6個(gè)月后自我效能情況，該表包括用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、血糖監(jiān)測(cè)4個(gè)維度，20個(gè)條目，每條評(píng)分0～10分，得分越高表明患者自我效能越高。以得分比率(實(shí)際得分/可能最高得分×100%)為依據(jù)，將自我效能劃為低水平(<40%)、中水平(40%～80%)、高水平(>80%)3個(gè)等級(jí)。④生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[7]評(píng)價(jià)兩組干預(yù)6個(gè)月后生活質(zhì)量，包括情感職能、軀體疼痛、精力、總體健康、精神健康、生理職能、生理機(jī)能、社會(huì)功能8個(gè)維度，得分越高表明患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2兩組干預(yù)前后炎癥因子比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后炎癥因子比較

2.3 兩組SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組SF-36評(píng)分比較(分，

2.4 兩組自我效能水平比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組自我效能水平比較

3 討論

近年來(lái)，隨著人們不良生活、飲食習(xí)慣的增加，DN患病率亦呈上升趨勢(shì)。DN發(fā)病機(jī)制不明，攝入蛋白質(zhì)過(guò)多、高血糖、飲食不合理等均為其危險(xiǎn)因素[8]，可使患者病情進(jìn)一步發(fā)展，危害其身體健康。因此，DN患者營(yíng)養(yǎng)管理具有重要意義。

DN患者因疾病自身消耗、患者認(rèn)知不足、未長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食管理等因素影響而致使其營(yíng)養(yǎng)狀況較差，影響預(yù)后[9]。本研究對(duì)DN患者采取基于目標(biāo)責(zé)任制的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理方案，全方位組建營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組，設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)管理的總目標(biāo)及各個(gè)階段分目標(biāo)，按照目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理。目標(biāo)管理最早是由日本專家提出，目標(biāo)責(zé)任制主要是通過(guò)將工作的整體目標(biāo)進(jìn)行逐級(jí)分解，最終轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)人分目標(biāo)。隨著近年來(lái)目標(biāo)責(zé)任制的大力推廣，其在臨床護(hù)理管理中的應(yīng)用日益廣泛[10-11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組PA、TRF、ALB水平高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，與既往報(bào)道相似[12-13]，表明基于目標(biāo)責(zé)任制的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理較常規(guī)護(hù)理更能改善DN患者營(yíng)養(yǎng)狀況?？赡苁且?yàn)閺?qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估明確患者目前營(yíng)養(yǎng)狀況，并以此為依據(jù)為患者制訂針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案及目標(biāo)，保證患者科學(xué)攝入機(jī)體所需的熱量，合理分配三餐中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)均衡，同時(shí)以患者飲食喜好為前提，為其提供多樣化飲食，增強(qiáng)其食欲。另外責(zé)任護(hù)士監(jiān)督患者按照方案執(zhí)行，利用講座、同伴支持等方式強(qiáng)化患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的認(rèn)知，自覺(jué)按照計(jì)劃控制血糖，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體免疫力，從而改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究觀察組干預(yù)后TNF-α、IL-6、hs-CRP低于對(duì)照組(P<0.01)證實(shí)這一點(diǎn)。

DN患者由于其對(duì)疾病認(rèn)知不足，加上疾病需長(zhǎng)時(shí)間治療等因素影響，患者自我效能較差。馬靜等[14]報(bào)道，對(duì)早期DN患者進(jìn)行團(tuán)隊(duì)管理下的一對(duì)一營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可提高患者自我效能。本研究中，觀察組自我效能水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于目標(biāo)責(zé)任制的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理可改善患者自我效能。分析原因?yàn)?，基于目?biāo)責(zé)任制的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理通過(guò)營(yíng)養(yǎng)宣傳教育，使患者充分意識(shí)到疾病相關(guān)知識(shí)及營(yíng)養(yǎng)管理的重要性，減輕其恐懼、擔(dān)憂等負(fù)性情緒；同時(shí)進(jìn)食清淡而富有營(yíng)養(yǎng)的食物、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，以增強(qiáng)患者抵抗力，緩解病情惡化，使其樹(shù)立治療的自信心；利用同伴支持、榜樣示范、責(zé)任護(hù)士耐心解答等方式，保證患者及時(shí)了解疾病最新信息，強(qiáng)化其疾病認(rèn)知度，提升其自我效能。DN患者治療期間易產(chǎn)生較大身心壓力，導(dǎo)致負(fù)性情緒，嚴(yán)格管控飲食又使患者社交功能降低，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[15]。有研究以DN患者為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行基于信息動(dòng)機(jī)行為技巧模型的微信教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可有效改善患者生活質(zhì)量。本研究中，觀察組情感職能、總體健康、精神健康、生理機(jī)能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，說(shuō)明基于目標(biāo)責(zé)任制的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理較常規(guī)護(hù)理更能提高患者生活質(zhì)量?？赡芘c該方法改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增加其主觀能動(dòng)性有關(guān)。

綜上所述，對(duì)DN患者采取基于目標(biāo)責(zé)任制的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其自我效能、生活質(zhì)量。