李志娟，方 妍，尹 衛(wèi)

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇鎮(zhèn)江212000)

近些年，隨著經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，人們的生活方式和節(jié)奏有所改變，使全球患糖尿病數(shù)量逐年攀升，2017年WHO報(bào)道，全球約有4.25億的糖尿病患者，且預(yù)計(jì)到2045年全球約有6.29億糖尿病患者，而我國(guó)患病率高達(dá)10.4%，超過(guò)美國(guó)和印度，位居全球首位[1]。目前，多項(xiàng)研究表明，糖尿病的發(fā)展與腫瘤的發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)系，且糖尿病患者在代謝功能異常情況下可誘發(fā)多種癌癥發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。葡萄糖為人體腫瘤細(xì)胞的主要能量，因此，高糖狀態(tài)可為腫瘤的發(fā)生與發(fā)展提供營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)，且惡性腫瘤合并糖尿病患者使用順鉑、環(huán)磷酰胺等化療藥物，可逆向影響胰島β細(xì)胞，引起血糖波動(dòng)，進(jìn)一步加重糖尿病，患者極易發(fā)生低血糖癥狀，出現(xiàn)大汗、呼之不應(yīng)等意識(shí)模糊癥狀，因此，控制糖尿病患者的血糖可預(yù)防腫瘤的發(fā)生和控制腫瘤的發(fā)展。胰島素是控制血糖的主要治療方式，但由于治療時(shí)間長(zhǎng)，患者對(duì)血糖控制的自我管理能力下降，且對(duì)合并腫瘤患者在外科手術(shù)和放射線治療期間出現(xiàn)生理與心理的變化，影響治療效果，既往臨床為節(jié)約醫(yī)療資源和避免浪費(fèi)費(fèi)用，提出臨床護(hù)理路徑，但在治療過(guò)程仍需多科學(xué)醫(yī)護(hù)人員會(huì)診，延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用。2017年7月1日～2020年6月1日，我們對(duì)40例糖尿病合并惡性腫瘤患者實(shí)施基于多學(xué)科協(xié)作模式的臨床護(hù)理路徑，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例糖尿病合并惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各40例。對(duì)照組男21例、女19例，年齡41～68(55.67±3.26)歲；糖尿病病程2～12(5.37±1.06)年；合并類(lèi)型：胃癌9例，食管癌8例，肺癌5例，乳腺癌4例，肝癌2例，宮頸癌8例，其他4例。研究組男22例、女18例，年齡40～68(55.09±3.19)歲；糖尿病病程2～12(5.41±1.11)年；合并類(lèi)型：胃癌8例，食管癌5例，肺癌6例，胰腺癌5例，乳腺癌5例，肝癌2例，宮頸癌5例，其他4例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者進(jìn)行入院健康教育、住院護(hù)理及出院指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 通過(guò)檢索文獻(xiàn)，構(gòu)建初步多學(xué)科糖尿病合并腫瘤的臨床護(hù)理路徑，遵照“持續(xù)品質(zhì)改善”的理念，通過(guò)持續(xù)質(zhì)量循環(huán)管理解決各環(huán)節(jié)所遇到的問(wèn)題，路徑側(cè)重于自我護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、行為適應(yīng)等問(wèn)題焦點(diǎn)，具體路徑實(shí)施由責(zé)任護(hù)士組成的護(hù)理人員小組，定期組織多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行會(huì)議探討，針對(duì)惡性腫瘤合并糖尿病患者化療期間出現(xiàn)的高低血糖癥狀，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師及心理咨詢師進(jìn)行協(xié)同解決，首先組建糖尿病團(tuán)隊(duì)，由護(hù)理部主任、內(nèi)分泌代謝科主任、化療科主任共同擔(dān)任糖尿病專(zhuān)科護(hù)理組組長(zhǎng)，并邀請(qǐng)內(nèi)分泌代謝科護(hù)士長(zhǎng)、化療科護(hù)士長(zhǎng)(原內(nèi)分泌代謝科副護(hù)士長(zhǎng)，糖尿病健康教育護(hù)士)、內(nèi)分泌代謝科醫(yī)生、化療科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師擔(dān)任小組成員[2]，具體見(jiàn)表1。

表1 糖尿病合并腫瘤患者的多學(xué)科臨床護(hù)理路徑

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組空腹血糖、餐后2 h血糖(早餐后、午餐后、晚餐后)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況及飲食合格率。其中空腹血糖正常范圍為3.9～6.1 mmol/l；糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。采用自制量表評(píng)估兩組對(duì)血糖控制相關(guān)知識(shí)掌握情況，包括血糖危害、并發(fā)癥、飲食控制、運(yùn)動(dòng)管理、發(fā)病機(jī)制等方面，總分為0～100分，相關(guān)知識(shí)掌握程度與總評(píng)分呈正相關(guān)[11]。

2 結(jié)果

2.1 兩組空腹血糖和餐后2 h血糖比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組空腹血糖和餐后2 h血糖比較

2.2 兩組住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較

2.3 兩組疾病相關(guān)知識(shí)掌握評(píng)分及飲食合格情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組疾病相關(guān)知識(shí)掌握評(píng)分及飲食合格情況比較

3 討論

多學(xué)科協(xié)作模式由美國(guó)約翰·哈特福德基金率先提出，被廣泛應(yīng)用于美國(guó)慢性疾病和老年疾病等臨床治療中，其效果受臨床學(xué)者和患者的一致好評(píng)。目前為“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”特點(diǎn)，通過(guò)組織內(nèi)分泌代謝科、化療科、心理咨詢、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員，根據(jù)患者病情變化進(jìn)行多方協(xié)作，整合醫(yī)療資源使護(hù)理服務(wù)快速開(kāi)展，旨在制訂符合患者情況的個(gè)體化、規(guī)范化、連續(xù)性、綜合性康復(fù)方案，以實(shí)現(xiàn)最佳療效[12]。通過(guò)回顧相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，各大醫(yī)院的費(fèi)用分布主要在糖尿病、高血壓等慢性疾病治療中，因此，降低醫(yī)療費(fèi)用和減少醫(yī)療資源浪費(fèi)具有重要意義。臨床護(hù)理路徑是提升護(hù)理質(zhì)量和保證護(hù)理效益的新型管理理念，醫(yī)院各科室針對(duì)疾病檢查、治療、康復(fù)、護(hù)理建立的序貫診療方案，以達(dá)到降低醫(yī)療資源康復(fù)和減少康復(fù)延遲，臨床護(hù)理路徑提高患者臨床思維能力，確立診療流程，使患者明確臨床目標(biāo)，快速促進(jìn)疾病康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，研究組住院費(fèi)用、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，由此可見(jiàn)，多學(xué)科協(xié)作的臨床護(hù)理路徑可縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用，充分體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作與臨床護(hù)理路徑以患者為中心的特點(diǎn)，針對(duì)疾病自身特點(diǎn)，制訂護(hù)理措施，減少非必要醫(yī)療費(fèi)用，緩解患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式集中多學(xué)科診療，提高診療率和患者對(duì)糖尿病低血糖相關(guān)癥狀和緊急處理相關(guān)知識(shí)的掌握率，更好地穩(wěn)定血糖在正常水平值范圍內(nèi)[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況及飲食合格情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明由于糖尿病初期糖尿病合并腫瘤患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度和疾病管理能力較低，影響機(jī)體各項(xiàng)器官，而多學(xué)科協(xié)作的臨床護(hù)理路徑通過(guò)使患者充分了解糖尿病對(duì)各器官的影響，增強(qiáng)患者對(duì)疾病管理能力，各學(xué)科從專(zhuān)業(yè)角度發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化患者對(duì)治療期間用藥方法、并發(fā)癥自我護(hù)理能力，且同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行疾病相關(guān)護(hù)理的培訓(xùn)，囑其在患者治療期間進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督，提高患者對(duì)疾病管理能力依從性，進(jìn)而控制病情。本研究結(jié)果顯示，研究組空腹血糖、餐后2 h血糖均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明在臨床護(hù)理路徑基礎(chǔ)上聯(lián)合開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作模式，使患者將醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)講解的理論知識(shí)與臨床實(shí)際操作相結(jié)合，制訂符合診療條目的健康教育計(jì)劃，使健康教育目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、程序化，患者嚴(yán)格要求自己對(duì)疾病康復(fù)的行為與意識(shí)，快速恢復(fù)胰島功能，使血糖各時(shí)間段均趨近正常生理指標(biāo)[14]。

綜上所述，對(duì)糖尿病合并惡性腫瘤患者實(shí)施基于多學(xué)科協(xié)作模式的臨床護(hù)理路徑，可提高患者對(duì)血糖管理相關(guān)知識(shí)掌握程度，有效穩(wěn)定患者血糖控制水平，從而縮短住院時(shí)間。