莊秋云，連麗虹，馮龍艷，張 瑜

(中山市人民醫(yī)院 廣東中山528400)

冠心病(CAD)即冠狀動脈粥樣硬化，由脂質(zhì)代謝異常引發(fā)，是全球高發(fā)心血管疾病之一，致死率較高[1]。目前，病因?qū)W研究顯示，生活方式、環(huán)境因素、遺傳因素等構(gòu)成了心血管疾病發(fā)展的風(fēng)險因素，高嵐等[2]研究證實，以全面關(guān)注老年人健康、功能狀態(tài)為目的，旨在從醫(yī)學(xué)、軀體、認(rèn)知、心理等多層面全面評估患者潛在問題的老年綜合評估(CGA)可有效預(yù)防老年慢性病不良后果，避免安全隱患，促進(jìn)功能恢復(fù)。同時，有研究對糖尿病患者進(jìn)行基于CGA的干預(yù)可有效控制血糖，改善心理彈性，有利于健康生活的恢復(fù)[3]。這提示我們可將CGA融入慢性心血管疾病臨床護(hù)理中，以改善患者預(yù)后。用于臨床積極心理咨詢的聚焦解決模式以“如何解決問題”為核心，充分發(fā)揮個體主觀能動性，激發(fā)患者健康行為，減輕病痛，已被用于多種疾病的臨床護(hù)理[4]。但國內(nèi)采用基于CGA的聚焦解決模式干預(yù)老年CAD患者相關(guān)研究較為罕見，基于此，本研究針對老年CAD患者設(shè)計如下試驗，探討基于CGA的聚焦解決模式干預(yù)效果，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年12月31日我院收治的124例老年CAD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合老年CAD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②年齡≥60歲者；③左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%者；④知情同意本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝腎功能不全者；②合并其他心肌器質(zhì)性疾病者；③存在大型手術(shù)史者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組61例和干預(yù)組63例。對照組男42例、女19例，年齡62～78(69.73±7.21)歲；心絞痛39例，心力衰竭13例，心肌梗死9例。干預(yù)組男45例、女18例，年齡61～80(70.58±8.24)歲；心絞痛43例，心力衰竭12例，心肌梗死8例。兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括每周心電監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥、健康教育等。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于CGA的聚焦解決模式護(hù)理，具體方法如下。①成立CGA專業(yè)護(hù)理小組，整理我院現(xiàn)有老年患者常用量表，對入院患者進(jìn)行日常生活能力[采用日常生活能力量表(ADL)]、精神狀態(tài)[采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)]、認(rèn)知能力[采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)]、尿失禁[采用國際尿失禁問卷簡表(ICIO-Q-FS)]等多方面評估，整合CGA護(hù)理手冊，建立患者CGA個人檔案。②依據(jù)患者CGA報告，尋找由于心理、自我管理等造成生活質(zhì)量差的原因，明確亟待解決的護(hù)理問題，制訂護(hù)理計劃，提出降低心血管不良反應(yīng)、提高患者認(rèn)知等護(hù)理目標(biāo)，融入聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)中，完成具體目標(biāo)。③描述問題，入院1 d內(nèi)，依據(jù)CGA調(diào)查情況，向患者闡述CAD相關(guān)知識、治療方案等，引導(dǎo)其認(rèn)識自身正向一面，保持積極態(tài)度，配合醫(yī)護(hù)人員選擇適合自身方案，主動配合而非被動接受，掌握患者“自身以往如何應(yīng)對CAD”等現(xiàn)有資源，促使其相信CAD是可戰(zhàn)勝的，增強(qiáng)治愈信心，緩解情緒波動。④構(gòu)建可行目標(biāo)，與患者共同制訂、調(diào)整飲食計劃，保持少油少鹽等可實現(xiàn)目標(biāo)，囑其以該目標(biāo)為努力方向，鼓勵患者加強(qiáng)自我管控能力，防止“貪嘴”引起病情反復(fù)、不可控，提出“假設(shè)正確飲食，可緩解病情”等目標(biāo)。⑤探查例外，基于高血壓、心力衰竭等并發(fā)癥，與其探討過去不嚴(yán)重或未發(fā)生癥狀，鼓勵其從自身尋找為何過去不曾出現(xiàn)該癥狀，促使其主動思考如何在日后繼續(xù)避免類似高危行為，對其良好生活習(xí)慣給予充分肯定，鼓勵其繼續(xù)保持，明確“過去什么行為導(dǎo)致癥狀未出現(xiàn)？”。⑥給予反饋，每周對患者進(jìn)行CGA評估，對患者主動、堅持改善血糖等行為給予表揚(yáng)、支持，對效果不明顯者，依據(jù)本周表現(xiàn)鼓勵其繼續(xù)堅持自身管控或嘗試更換新方法等，通過調(diào)動患者自身力量、能動性等積極方面，主動對抗CAD。⑦評價進(jìn)步，對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后的總體效果進(jìn)行綜合評價，對改善過去行為，較過去有所進(jìn)步，逐步靠近“目標(biāo)”患者，給予肯定，并幫助其總結(jié)此段時間內(nèi)心得經(jīng)驗，明確下一步計劃與目標(biāo)，并制訂改進(jìn)方案。

1.3 評價指標(biāo) ①孤獨感：以孤獨感測評量表(UCLA)為參考[6]，包含11項正序計分，9項反序計分，合計20項，均采用1～4分評分法，總分20～80分，>44分為高度孤獨，39～44分為一般偏上孤獨，33～38分為中間水平，28～32分為一般偏下孤獨，<28分為低度孤獨，孤獨感與得分呈正比。②應(yīng)對方式：以老年應(yīng)對方式問卷(WOCS)為參考[7]，包含積極應(yīng)對(PC)30項，消極應(yīng)對(NC)22項，均采用0～3分評分法分別評分，即PC總分0～90分，NC總分0～66分，各維度應(yīng)對方式與得分呈正比。③抗逆力：以抗逆水平量表(CD-RISC)為參考[8]，包含堅韌性13項、力量8項、樂觀性4項，合計25項，均采用0～4分評分法，總分0～100分，抗逆力與得分呈正比。④正念水平：以正念五因素量表(FFMQ)為參考[9]，除不行動7項外，觀察等4方面均為8項，合計39項，均采用1～5分評分法，總分39～195分，正念水平與得分呈正比。⑤自我管理行為：以冠心病自我管理行為量表(CSMS)為參考[10]，包含日常生活、不良嗜好等7方面，合計27項，均采用1～5分評分法，總分27～135分，自我管理行為良好程度與得分呈正比。比較干預(yù)前、干預(yù)3個月后兩組UCLA、CD-RISC、FFMQ、WOCS、CSMS評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后UCLA、WOCS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后UCLA、WOCS評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后FFMQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后FFMQ評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后CSMS評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后CSMS評分比較(分，

3 討論

隨著血液中脂質(zhì)沉著在動脈內(nèi)膜上的白色斑塊逐漸增多，可導(dǎo)致動脈腔狹窄，致使血流受阻，最終形成CAD，引發(fā)心臟缺血而產(chǎn)生心絞痛[11]。CAD的危險因素包括糖尿病、吸煙、高血壓、社會心理壓力等可變和不可變因素，因此，采用基于CGA的聚焦解決模式了解并干預(yù)CAD危險因素有一定必要性。

有研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)已應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理、老年綜合評估護(hù)理、人文關(guān)懷等多種單一護(hù)理理念用于老年CAD患者臨床干預(yù)，雖可一定程度上改善病情，但單一護(hù)理效果仍有待提升[12]。宋衛(wèi)娟等[13]研究證實，聚焦解決模式可有效提高急性心肌梗死患者自護(hù)能力和健康認(rèn)知水平，由此可見，聚焦解決模式有臨床價值。本研究發(fā)現(xiàn)，對老年CAD患者進(jìn)行基于CGA的聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)，可有效提高患者CSMS評分，且其上升幅度明顯大于對照組，說明將CGA融入聚焦解決模式可促使患者更加重視日常生活，積極獲取疾病知識，了解CAD相關(guān)癥狀，并正確掌握急救措施，減少不良嗜好，提高治療依從性，有效控制個人情緒，最終加強(qiáng)自我管理，加快康復(fù)步伐。這可能是基于CGA的聚焦解決模式在綜合評定老年患者健康基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)潛在問題，明確患者醫(yī)護(hù)要求，充分給予其尊重、信任，提高潛能，輔以聚焦解決模式，描述問題，通過鼓勵、贊賞等形式激發(fā)其自身資源，可加強(qiáng)患者對CAD相關(guān)防護(hù)知識的關(guān)注，有利于提高其自我管理能力，減少CAD相關(guān)危險因素，緩解CAD進(jìn)程。

本研究證實，給予基于CGA的聚焦解決模式護(hù)理后，老年CAD患者UCLA各項評分、WOCS中NC維度評分均下降，同時，WOCS中PC維度評分上升，且干預(yù)組變化幅度大于同期對照組(P<0.05)，說明基于CGA的聚焦解決模式可有效降低患者孤獨感，促使其選擇積極正向的應(yīng)對方式，避免選擇消極負(fù)面應(yīng)對方式，有利于病情穩(wěn)固，保持高質(zhì)量老年生活。推測其原因，一方面，護(hù)理人員在通過CGA方式多層次分析老年患者機(jī)體狀況的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性，從生理、心理、社會層面判斷引發(fā)CAD危險因素；同時，針對其自身問題給予聚焦解決模式護(hù)理，解決實際問題，引導(dǎo)患者增強(qiáng)信心，確立社交目標(biāo)，并努力實現(xiàn)改變，加強(qiáng)交流，提高社交能力，有利于改善孤獨現(xiàn)象。另一方面，在向其講解疾病，幫助選擇治療方案過程中，引導(dǎo)其加強(qiáng)自身積極正向思想并充分利用，對良好習(xí)慣給予鼓勵，促使其維持積極情緒，以樂觀向上的心態(tài)積極應(yīng)對，緩解負(fù)性情緒，保持心情舒暢，減少意外發(fā)生。

劉夢濤等[14]研究證實，有效臨床干預(yù)可改善老年CAD患者抗逆能力，提升正念水平，降低不良事件發(fā)生率。基于此，本研究結(jié)果表明，將基于CGA的聚焦解決模式應(yīng)用于老年CAD患者的臨床護(hù)理中，可提高患者CD-RISC評分、FFMQ評分，且干預(yù)組得分高于同期對照組(P<0.05)，說明融入CGA的聚焦解決模式不僅提升患者堅韌性、力量、樂觀性，激發(fā)其抗逆能力，主動抗衡病痛，還可不斷加深正念五因素影響，促使其以健康心理認(rèn)知CAD，緩解負(fù)性情緒，有利于預(yù)防抑郁、焦慮等并發(fā)癥，控制病情。猜測其原因，以CGA護(hù)理評估的老年綜合健康情況為基礎(chǔ)，全面掌控患者醫(yī)療-軀體功能-認(rèn)知-心理功能-社會/環(huán)境因素情況，同時針對其自身問題，采取聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)，充分尊重患者，激發(fā)參與積極性，主動配合并高效完成康復(fù)訓(xùn)練，變被動為主動，增強(qiáng)其自信心，提升復(fù)原力、力量，改善抗逆能力與正念水平，有利于獲取良好預(yù)后。

綜上所述，將基于CGA的聚焦解決模式應(yīng)用于老年CAD患者臨床護(hù)理中，可有效降低患者孤獨感，改善抗逆力、正念水平，積極應(yīng)對，提高自我管理行為，利于康復(fù)。但由于綜合評估參與人員及樣本量等問題，本研究僅對124例老年患者進(jìn)行CAD相關(guān)評估，隨訪工作不足，對其他基礎(chǔ)性疾病、常規(guī)日常等方面考慮不全面，信息收集片面，下一步擬擴(kuò)大樣本，增加護(hù)理人員，完善資料，全面評估，以期為老年CAD患者的康復(fù)提供經(jīng)驗。