仇珍珍

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一般用于治療嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎，通過人工關(guān)節(jié)代替損壞關(guān)節(jié)以改善患肢功能，提高患者生活質(zhì)量[1]。但是由于手術(shù)損傷大、出血多，術(shù)后容易伴隨股四頭肌肌力異常，并引發(fā)下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，極不利于膝關(guān)節(jié)功能的正?；謴?fù)，因此，術(shù)后加強(qiáng)患者干預(yù)至關(guān)重要[2]。肌力訓(xùn)練是目前臨床上普遍采用的干預(yù)方式，其有效性、科學(xué)性獲得了廣大學(xué)者的一致認(rèn)可，但不可否認(rèn)的是，肌力訓(xùn)練在改善患者預(yù)后方面仍有提升的空間[3]。對(duì)此，本研究將強(qiáng)化肌力訓(xùn)練應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，探討對(duì)其下肢功能康復(fù)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年4月—2020年4月我院收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例為研究對(duì)象，納入條件：臨床診斷為骨性關(guān)節(jié)炎；行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；資料完整；意識(shí)清晰，依從性良好；簽署知情同意書。排除條件：重度骨質(zhì)疏松；有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；嚴(yán)重內(nèi)科疾?。婚L期使用鎮(zhèn)痛劑。按照性別、年齡、病程、手術(shù)側(cè)別組間匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組男39例，女21例；年齡49～76歲，平均60.92±6.28歲；病程1～16年，平均7.04±3.69年；左側(cè)手術(shù)19例，右側(cè)手術(shù)41例。觀察組男35例，女25例；年齡47～75歲，平均62.47±6.83歲；病程2～15年，平均6.72±3.86年；左側(cè)手術(shù)23例，右側(cè)手術(shù)37例。兩組性別、年齡、病程、術(shù)側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

兩組患者術(shù)后均采用常規(guī)護(hù)理及健康教育，接受膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、雙下肢氣壓治療、下肢生物反饋等康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 對(duì)照組患者可接受股四頭肌肌力測試后行常規(guī)肌力訓(xùn)練。肌力測試：患者取平臥位，模仿下肢肌力抗阻訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)屈曲45°穩(wěn)定10 s左右測定長伸、屈膝最大肌力。每次測定10遍，取均值，根據(jù)實(shí)際測定值確定肌力訓(xùn)練方案。早期一般以慢速抗阻訓(xùn)練為主，依據(jù)患者行走、站立恢復(fù)情況并參考抗阻訓(xùn)練難易程度決定下次訓(xùn)練強(qiáng)度。同時(shí)利用等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)練習(xí)肱四頭肌向心性收縮，10遍/組，3組/次，2次/d，各組間休息1 min。持續(xù)訓(xùn)練2個(gè)月。

1.2.2 觀察組患者引流管拔除后，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以強(qiáng)化訓(xùn)練。①關(guān)節(jié)角度回歸訓(xùn)練：患者取平臥位，由康復(fù)治療師幫助屈曲膝關(guān)節(jié)到合適角度，保持5 s后緩慢伸直下肢，隨后叮囑患者閉眼，根據(jù)自我感覺自行屈曲膝關(guān)節(jié)至原先角度，康復(fù)治療師協(xié)助糾正。3次/組，每天8～10組。②平衡訓(xùn)練：準(zhǔn)備大小適宜的軟墊。站立練習(xí)：患者雙腳站在軟墊上，膝關(guān)節(jié)微屈，保持平衡，身體盡可能不晃動(dòng)，若中途失去平衡則重新調(diào)整，過程中除指導(dǎo)人員外需另外保證1名以上的看護(hù)人員，防止發(fā)生意外，30 s/組，每天8～10組。上下平衡練習(xí)：患者距軟墊約50 cm站立，患肢弓步向前踩在軟墊上，身體盡可能保持穩(wěn)定，平衡后收回下肢，6次/組，每天5組。③自行車訓(xùn)練：指導(dǎo)患者健側(cè)、患側(cè)交替發(fā)力，循序漸進(jìn)加速或增加阻力。④步行訓(xùn)練：指導(dǎo)患者直線/Z形前行、后退以及轉(zhuǎn)彎、側(cè)走等，25 min/次。首次訓(xùn)練從最簡單開始，隨后依據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加難度。上述均1次/d，持續(xù)訓(xùn)練2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）股四頭肌肌力：測定兩組患者干預(yù)前后患肢肱四頭肌肌力，徒手肌力檢查，參考標(biāo)準(zhǔn)為Kendall百分比分法[4]，0級(jí)（肌力完全喪失）～V級(jí)（肌力正常），得分越高表示肌力狀況越好；膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位誤差角度值：測定兩組患者干預(yù)前后本體感覺功能，選擇30°、45°、60°3個(gè)角度，囑咐患者憑感覺自行屈曲到相應(yīng)角度，統(tǒng)計(jì)與實(shí)際角度的誤差絕對(duì)值；6MWT：測定兩組干預(yù)前后6min步行距離。

（2）膝關(guān)節(jié)功能：根據(jù)美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表（HSS）[5]測定兩組患者干預(yù)前后得分，包括屈曲畸形（10分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（18分）、行走功能（22分）、穩(wěn)定性（10分）、疼痛（30分）、肌力（10分）6個(gè)部分，得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位誤差角度值、6 MWT比較

干預(yù)前，兩組患者股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位誤差角度值、6MWT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 干預(yù)2個(gè)月后，觀察組股四頭肌肌力評(píng)分高于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位誤差角度值小于對(duì)照組，6MWT大于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位誤差角度值、6MWT比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2個(gè)月后，觀察組屈曲畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、行走功能、穩(wěn)定性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但疼痛、肌力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分）

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于比較復(fù)雜的骨科手術(shù)，范圍廣、創(chuàng)傷大，容易引發(fā)炎癥，導(dǎo)致患處及周圍軟組織腫脹，順應(yīng)性降低，不僅增加患者自覺疼痛，而且增大關(guān)節(jié)活動(dòng)阻力[6]。且術(shù)后多伴有肌力不足的現(xiàn)象，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[7]，膝關(guān)節(jié)屈曲0°～30°開展股四頭肌等速訓(xùn)練有利于肌力增強(qiáng)及關(guān)節(jié)恢復(fù)，肌力訓(xùn)練也普遍被認(rèn)為是早期康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)。

在本研究中，通過先對(duì)患者進(jìn)行肌力測定，隨后根據(jù)實(shí)際結(jié)果有區(qū)別地制定實(shí)施肌力訓(xùn)練計(jì)劃，具有科學(xué)性、針對(duì)性，以患者個(gè)體承受度為底線，最大限度鍛煉肌力[8]。結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)2個(gè)月后患肢股四頭肌肌力評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位誤差角度值小于對(duì)照組（P＜0.05），6MWT大于對(duì)照組（P＜0.05）。說明強(qiáng)化肌力訓(xùn)練可有效促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后肌力恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。分析原因后，發(fā)現(xiàn)這可能與肌力訓(xùn)練幫助鍛煉患者膝關(guān)節(jié)附近肌肉協(xié)同收縮有關(guān)，通過閉鏈運(yùn)動(dòng)募集式改善膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉群，以達(dá)到減輕疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)的目的，最終提高肢體活動(dòng)能力[9-10]。

近年來有研究發(fā)現(xiàn)[11]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者除了存在肌力、疼痛問題外，還包含有關(guān)節(jié)感覺缺失問題。常規(guī)肌力訓(xùn)練雖能有效緩解患肢活動(dòng)受限的情況，但患者本人往往存在感覺障礙，膝關(guān)節(jié)周圍肌力容易出現(xiàn)不協(xié)調(diào)現(xiàn)象，這極不利于術(shù)后恢復(fù)。關(guān)節(jié)位置、運(yùn)動(dòng)、加速等感知都屬于本體感覺，它作為樞紐同時(shí)負(fù)責(zé)傳入與傳出活動(dòng)，通過感受拉力、張力、壓力等變化輸出為信息傳遞給神經(jīng)中樞，讓大腦掌握肢體各部分的位置、動(dòng)作以及相互之間的關(guān)系，進(jìn)而達(dá)到對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)的感知與控制[12-13]。由此可見，這對(duì)提高患肢關(guān)節(jié)的平衡性、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性具有十分重要的作用[14]。在本研究中，觀察組干預(yù)2個(gè)月后屈曲畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、行走功能、穩(wěn)定性評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明強(qiáng)化肌力訓(xùn)練可有效促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。觀察組通過關(guān)節(jié)角度回歸練習(xí)、平衡練習(xí)，在鍛煉肌力的同時(shí)不斷刺激感受器對(duì)信息的敏感度，提高大腦對(duì)患肢行為信息的感知，有利于中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)、穩(wěn)定關(guān)節(jié)，兼顧了物理訓(xùn)練與生物訓(xùn)練，因此能達(dá)到較為理想的預(yù)后效果[15-16]。自行車訓(xùn)練中逐漸增加阻力、提高速度，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)股四頭肌等肌肉群，有利于增強(qiáng)肌力[17]。步行訓(xùn)練通過直線、曲線、轉(zhuǎn)彎等練習(xí)，能有效促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)性的提高[18-19]。同時(shí)進(jìn)行以上訓(xùn)練方式，可達(dá)到相互促進(jìn)、綜合提升膝關(guān)節(jié)功能的目的[20]。另外本研究中，兩組患者干預(yù)后疼痛、肌力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），猜想可能是因?yàn)闃颖緮?shù)較少或干預(yù)時(shí)間短所造成的，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，強(qiáng)化肌力訓(xùn)練可有效改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢功能，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)正?；謴?fù)。