周寒寒 馬常蘭

實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)技術(shù)應(yīng)用能力及分析問題和解決問題能力的重要途徑。縮短教學(xué)與臨床的距離成為目前護(hù)理專業(yè)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中亟需思考和解決的重要問題。虛擬仿真教學(xué)為解決這一問題提供了很好的改革方向。SimMan綜合模擬人是國內(nèi)護(hù)理專業(yè)虛擬仿真教學(xué)常借助的平臺(tái)，已應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》《急救護(hù)理學(xué)》等課程中[1-3]。由于虛擬仿真教學(xué)涉及的知識(shí)面廣、專業(yè)門類相對(duì)較多，對(duì)學(xué)生的技能水平、團(tuán)隊(duì)合作能力、分析問題能力等提出了較高的要求。課堂參與作為護(hù)生虛擬仿真教學(xué)過程中主動(dòng)學(xué)習(xí)的途徑，會(huì)影響到護(hù)生對(duì)虛擬仿真教學(xué)的學(xué)習(xí)效果。高職護(hù)生對(duì)于虛擬仿真教學(xué)的課堂參與情況如何，這些問題在既往虛擬仿真教學(xué)相關(guān)研究中一直較少涉及。因而有必要針對(duì)護(hù)生對(duì)虛擬仿真教學(xué)的課堂參與進(jìn)行系統(tǒng)研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年5—6月以某學(xué)校參與《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)》課程（30學(xué)時(shí)）SimMan綜合模擬人教學(xué)的312名護(hù)生為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查工具

（1）虛擬仿真教學(xué)課堂參與問卷：從課堂參與性質(zhì)、座位選擇、主動(dòng)提問方式、發(fā)言情況等方面反映虛擬仿真教學(xué)的課堂參與情況，其中利用虛擬仿真教學(xué)過程中的主動(dòng)提問方式、發(fā)言情況作為課堂參與的外顯測(cè)量指標(biāo)，這兩個(gè)條目均包括了對(duì)象（護(hù)生）、行動(dòng)（課堂參與）、情境（虛擬仿真教學(xué)）、時(shí)間（課堂）這4個(gè)行為的TACT元素[4]，評(píng)分均采用Likert 4分制（從“經(jīng)?！钡健皬牟弧保銫ronbach’s α為0.751。

（2）虛擬仿真教學(xué)護(hù)生主觀規(guī)范、行為態(tài)度、感知行為控制問卷：根據(jù)計(jì)劃行為理論自行設(shè)計(jì)該問卷，經(jīng)過條目篩選、預(yù)試驗(yàn)等步驟，最終確定主觀規(guī)范包括重要團(tuán)體（學(xué)校）及他人（任課教師、班主任/輔導(dǎo)員）對(duì)于護(hù)生課堂參與行為決策的影響，共計(jì)3個(gè)條目；行為態(tài)度測(cè)量護(hù)生對(duì)虛擬仿真教學(xué)的傾向或立場(chǎng)（提高臨床護(hù)理、加深臨床病例理解、促進(jìn)理論知識(shí)理解是一種有效的學(xué)習(xí)形式），共計(jì)4個(gè)條目；感知行為控制測(cè)量了護(hù)生對(duì)于促進(jìn)或阻礙行為實(shí)施的可能因素（閱讀過復(fù)雜案例、群體學(xué)習(xí)經(jīng)歷、綜合案例學(xué)習(xí)經(jīng)歷）的感知，共計(jì)3個(gè)條目。問卷3個(gè)部分的評(píng)分均采用Likert 5分制（從“非常不符合”到“非常符合”），3個(gè)部分的Cronbach’s α分 別 為0.734、0.904、0.845，提示各部分條目的內(nèi)在一致性均較好。

（3）虛擬仿真教學(xué)課堂參與行為意向問卷：系在閱讀相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，測(cè)量了護(hù)生對(duì)虛擬仿真教學(xué)課堂參與的趨向意圖（積極思考、發(fā)言、參與討論），共計(jì)3個(gè)條目，評(píng)分均采用Likert 5分制（從“絕對(duì)不可能”到“絕對(duì)可能”），Cronbach’s α為0.743。

1.3 調(diào)查方法

取得被調(diào)查者的知情同意后，采用團(tuán)測(cè)方式進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。資料收集后，對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)、整理，然后利用Excel建立數(shù)據(jù)庫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，利用Pearson相關(guān)明確虛擬仿真教學(xué)護(hù)生主觀規(guī)范、行為態(tài)度、感知行為控制與課堂參與行為意向、課堂參與行為的相關(guān)性；利用AMOS 20.0軟件擬合虛擬仿真教學(xué)護(hù)生主觀規(guī)范、行為態(tài)度、感知行為控制對(duì)課堂參與行為意向、課堂參與行為影響的結(jié)構(gòu)方程模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 虛擬仿真教學(xué)護(hù)生課堂參與現(xiàn)狀

全部312名護(hù)生中，在SimMan綜合模擬人教學(xué)中主動(dòng)參與的236名；座位選擇前面的161名、中間的139名、偏后的12名；在提問方式上，喜歡個(gè)別提問的78名，喜歡全班提問的234名；在課堂發(fā)言方面，經(jīng)常發(fā)言的32名，偶爾發(fā)言的176名，很少發(fā)言的92名，從不發(fā)言的12名；在課堂主動(dòng)提問方面，經(jīng)常提問的20名，偶爾提問的137名，很少提問的127名，從不提問的28名；在傾向性的參與方式上，喜歡發(fā)言的19名，喜歡提問的21名，喜歡實(shí)際操作的72名。

2.2 虛擬仿真教學(xué)護(hù)生主觀規(guī)范、行為態(tài)度、感知行為控制與課堂參與行為意向、課堂參與行為的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，護(hù)生行為態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制均與課堂參與行為意向呈正相關(guān)（P＜0.05）；課堂參與行為意向與課程參與行為亦呈正相關(guān)（P＜0.05）,見表1。

表1 護(hù)生虛擬仿真教學(xué)主觀規(guī)范、行為態(tài)度、感知行為控制與課堂參與行為意向、課堂參與行為的Pearson相關(guān)系數(shù)(r)

2.3 虛擬仿真教學(xué)護(hù)生主觀規(guī)范、行為態(tài)度、感知行為控制對(duì)課堂參與行為意向、課堂參與行為影響的路徑分析

在上述相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合本研究依據(jù)計(jì)劃行為理論提出的初始模型，即行為意向是影響行為最為直接的因素，是預(yù)測(cè)行為發(fā)生的最佳變量；而行為意向受到主觀規(guī)范、行為態(tài)度、感知行為控制的影響，利用AMOS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合。擬合結(jié)果顯示，除AGFI外，其他擬合指標(biāo)均滿足適配標(biāo)準(zhǔn)（見表2），提示整體擬合較理想。在具體路徑上，行為態(tài)度、感知行為控制對(duì)護(hù)生課堂參與行為意向有正向作用（路徑系數(shù)分別為0.94、0.41）（CR=2.427,P=0.015；CR=7.965,P=0.000），而 主觀規(guī)范對(duì)其行為意向的影響較弱（路徑系數(shù)為0.07），路徑系數(shù)亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（CR=1.249,P=0.212）；護(hù)生課堂參與行為意向?qū)ζ湔n堂參與行為有直接影響（路徑系數(shù)為0.44）（CR=6.794,P=0.000）。

表2 虛擬仿真教學(xué)護(hù)生主觀規(guī)范、行為態(tài)度、感知行為控制對(duì)課堂參與行為意向、行為影響模型的擬合結(jié)果

3 討論

3.1 虛擬仿真教學(xué)護(hù)生課堂參與現(xiàn)狀分析

在虛擬仿真教學(xué)中，利用SimMan模擬人等所創(chuàng)設(shè)高度仿真的臨床情境，要求護(hù)生整合各學(xué)科的專業(yè)知識(shí)，并組織護(hù)生對(duì)模擬人進(jìn)行正確的診斷、治療和護(hù)理，有利于培養(yǎng)護(hù)生的綜合技能操作能力、臨床思維能力等[7-9]。因此，分析如何讓護(hù)生更好地參與到高仿真模擬課堂教學(xué)中就顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，在SimMan綜合模擬人教學(xué)中，75.64%護(hù)生能夠主動(dòng)參與到課堂教學(xué)中，這與既往對(duì)大學(xué)生群體課堂參與研究得到的大學(xué)生中被動(dòng)參與課堂教學(xué)者遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于主動(dòng)參與者的結(jié)論[6]不一致。這可能與虛擬仿真教學(xué)與傳統(tǒng)的講座式理論教學(xué)不同，以本課程的SimMan綜合模擬人教學(xué)為例，本課程所使用的SimMan綜合模擬人采用數(shù)字化電腦教學(xué)軟件，具備了“標(biāo)準(zhǔn)患者”的基本功能，可模擬出各種困難氣道情況和不同的呼吸音、心音和腸鳴音等，有超過2500種心電圖。在本課程中，護(hù)生結(jié)合“角色扮演”和“案例情景”，對(duì)模擬人實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、除顫、體外起搏、靜脈注射和導(dǎo)尿等技能練習(xí)，這在無形中增加了教學(xué)的吸引力，有助于提高護(hù)生的課堂參與程度。而本研究中發(fā)現(xiàn)的有超過一半（51.60%）護(hù)生選擇教室前面的座位，也支持上述結(jié)論。有研究從課堂生態(tài)學(xué)的角度指出[10]，學(xué)生對(duì)于課堂座位的選擇具有相對(duì)穩(wěn)定的群體特征，一般選擇前排座位的是學(xué)習(xí)積極性較高的學(xué)生，這種座位選擇的課堂空間構(gòu)成對(duì)課堂的人際互動(dòng)有積極意義。這些都表明了護(hù)生對(duì)于在虛擬仿真教學(xué)中的主動(dòng)參與意識(shí)較強(qiáng)。

但需要引起重視的是，在提問方式上，絕大多數(shù)護(hù)生（75.00%）喜歡的仍是傳統(tǒng)的全班提問，在課堂發(fā)言中僅有10.26%會(huì)經(jīng)常發(fā)言，在課堂上經(jīng)常提問的僅6.41%，這表明護(hù)生在真正參與課堂中時(shí)仍存在主動(dòng)性不夠的問題。從教學(xué)中的觀察可以發(fā)現(xiàn)，上述護(hù)生的主動(dòng)參與性多體現(xiàn)在SimMan綜合模擬人教學(xué)的技能操作部分，而在教學(xué)后半部分的討論和操作“回示”環(huán)節(jié)，護(hù)生仍存在主動(dòng)性不夠的表現(xiàn)。

3.2 虛擬仿真教學(xué)護(hù)生課堂參與的影響因素分析

主觀規(guī)范指的是期望促使行為主體做出特定行為的傾向程度，反映的是重要團(tuán)體或他人對(duì)于個(gè)體行為決策的影響[4]。結(jié)合虛擬仿真教學(xué)的特點(diǎn)，本研究所確定的主觀規(guī)范包括了重要團(tuán)體（學(xué)校）及他人（任課教師、班主任/輔導(dǎo)員）對(duì)于護(hù)生課堂參與行為決策的影響。從研究結(jié)果可以看出，雖然既往認(rèn)為學(xué)校、任課教師、班主任/輔導(dǎo)員會(huì)對(duì)學(xué)生的學(xué)業(yè)行為表現(xiàn)有重要影響[11]，但在本研究中，這些對(duì)護(hù)生有影響的重要團(tuán)體或他人，并沒有影響護(hù)生虛擬仿真教學(xué)中課堂參與的行為意向，也沒有對(duì)其課堂參與行為產(chǎn)生影響。而是與護(hù)生個(gè)體因素密切相關(guān)的虛擬仿真教學(xué)行為態(tài)度、感知行為控制通過行為意向，影響了護(hù)生虛擬仿真教學(xué)的課堂參與行為。這也提示護(hù)理教育者們，今后在對(duì)護(hù)生虛擬仿真教學(xué)的課堂參與行為干預(yù)中，需要以其行為態(tài)度、感知行為控制作為切入點(diǎn)，對(duì)護(hù)生虛擬仿真教學(xué)相關(guān)的行為信念、行為結(jié)果評(píng)價(jià)、控制信念和知覺力等進(jìn)行干預(yù)，從而改善護(hù)生對(duì)于虛擬仿真教學(xué)的課堂參與，進(jìn)一步提高虛擬仿真教學(xué)的效果。

需要注意的是，本研究的數(shù)據(jù)僅來自參與一門虛擬仿真教學(xué)課程的護(hù)生，護(hù)生在不同門類虛擬仿真教學(xué)的課堂參與如何還有待于今后進(jìn)一步探討。此外，本研究提到的課堂參與是一個(gè)相對(duì)狹義的概念，廣義的虛擬仿真教學(xué)的課堂參與還應(yīng)包括課前知識(shí)與技能準(zhǔn)備、課后自主學(xué)習(xí)與反饋等內(nèi)容，這些也有待于今后進(jìn)一步研究。