董飛飛

體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是冠心病治療的重要術(shù)式，主要用于冠狀動(dòng)脈細(xì)小、低射血分?jǐn)?shù)、術(shù)中局部性解剖困難等影響冠脈血運(yùn)重建[1]。譫妄是由多種因素導(dǎo)致的急性可逆性意識(shí)功能性異常改變，臨床表現(xiàn)為隨時(shí)間波動(dòng)出現(xiàn)注意力障礙，且識(shí)別外界環(huán)境、物體等能力降低，精神活動(dòng)性下降，繼而出現(xiàn)睡眠-覺醒周期功能性紊亂現(xiàn)象[2]。老年冠心病患者因器官功能衰弱、合并基礎(chǔ)病，全麻術(shù)后識(shí)別外界環(huán)境、物體等能力降低，精神活動(dòng)性下降，進(jìn)而誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥即譫妄，但目前臨床對(duì)于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)老年患者譫妄的誘因及發(fā)生機(jī)制尚未完全闡述[3-4]。本研究通過臨床病例對(duì)照研究，探討體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)老年冠心病患者麻醉復(fù)蘇期譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為制定預(yù)警護(hù)理策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2019年12月于醫(yī)院行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的老年冠心病患者180例作為研究對(duì)象。其中男75例，女105例。年齡60～76歲，平均68.2±4.6歲。納入條件：均符合全麻類手術(shù)的指征，且均行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ONCABG）；年齡60～86歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；術(shù)后均進(jìn)入麻醉蘇醒室（PACU）；均自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除條件：合并嚴(yán)重肝、腎等功能不全；伴凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾??；患精神類疾病或交流障礙；嚴(yán)重焦慮或抑郁。將體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉復(fù)蘇期發(fā)生譫妄的21例患者作為病例組，未發(fā)生譫妄的159例患者作為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 老年冠心病患者基礎(chǔ)信息問卷使用醫(yī)院患者一般資料問卷危險(xiǎn)因素表，術(shù)前進(jìn)行訪視、查閱病歷資料，了解老年冠心病患者臨床基礎(chǔ)資料，如性別、年齡、學(xué)歷、既往病史（高血壓等）。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室相關(guān)項(xiàng)目檢查結(jié)果，如：心電圖、血?dú)庵笜?biāo)、血常規(guī)、尿常規(guī)等。術(shù)中事項(xiàng)記錄：麻醉藥用量、麻醉時(shí)間、低氧血癥等。

1.2.2 老年冠心病患者麻醉復(fù)蘇期譫妄危險(xiǎn)因素評(píng)估

（1）鎮(zhèn)靜質(zhì)量及深度評(píng)估：采用鎮(zhèn)靜評(píng)分表(RASS)評(píng)估老年全麻患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量及深度。量表共包含 10個(gè)等級(jí)，概述如下：+4：存在攻擊性，表現(xiàn)具有暴力攻擊性，有一定危險(xiǎn)；+3：非常躁動(dòng)，表現(xiàn)企圖將呼吸管、導(dǎo)尿管、輸液器及胃管等拔除；+2：焦慮躁動(dòng)，表現(xiàn)為身體頻發(fā)無目的移動(dòng)，且不能配合呼吸機(jī)；+1：不安煩躁，表現(xiàn)神情焦慮，身體輕微移動(dòng)但不具備攻擊性；0：平靜、清醒，患者處于自然的清醒狀態(tài)；-1：昏昏欲睡，表現(xiàn)未完全清醒，但在聲音的刺激之下可維持≥10 s的清醒狀態(tài)；-2：屬于輕度鎮(zhèn)靜，患者在聲音的刺激下無法維持≥10 s 的清醒；-3：屬于中度鎮(zhèn)靜，患者僅表現(xiàn)為對(duì)聲音有刺激性反應(yīng)，但無法維持清醒；-4：屬于深度鎮(zhèn)靜，患者對(duì)聲音無刺激性反應(yīng)，需給予其機(jī)體一定刺激方可有反應(yīng)；-5：屬于昏迷，患者對(duì)聲音及機(jī)體刺激性均無反應(yīng)[5]。

（2）術(shù)后譫妄評(píng)估：采用意識(shí)混亂評(píng)估法(CAM)評(píng)估老年全麻患者術(shù)后譫妄情況，此評(píng)估方法具有較好的靈敏度及特異度。CAM量表共包含4項(xiàng)評(píng)估特征：Ⅰ：意識(shí)急性改變，病情波動(dòng)；Ⅱ：存在注意力不集中；Ⅲ：意識(shí)水平改變；Ⅳ：思維混亂且無序。老年全麻患者在過去任何24 h內(nèi)出現(xiàn)特征Ⅰ和Ⅱ，后采用RASS量表評(píng)定特征Ⅲ，即患者RASS評(píng)分結(jié)果非0分，則記為陽性（存在特征Ⅲ），特征Ⅳ考察常識(shí)性是否問題與指令性動(dòng)作問題，按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果[6]。譫妄判定標(biāo)準(zhǔn)：患者存在特征Ⅰ和Ⅱ，再加上特征Ⅲ或特征Ⅳ，即可評(píng)定為存在譫妄，否則判定無譫妄產(chǎn)生[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，單因素分析計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉復(fù)蘇期老年冠心病患者發(fā)生譫妄的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、合并高血壓、低血氧癥、手術(shù)時(shí)間≥240 min、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間是體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉復(fù)蘇期老年冠心病患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉復(fù)蘇期老年冠心病患者發(fā)生譫妄的單因素分析

2.2 影響體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉復(fù)蘇期老年冠心病患者發(fā)生譫妄的多因素Logistic分析

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、手術(shù)時(shí)間≥240 min、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間及低氧血癥為老年冠心病患者麻醉復(fù)蘇期譫妄危險(xiǎn)因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉復(fù)蘇期老年冠心病患者發(fā)生譫妄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)老年冠心病患者麻醉復(fù)蘇期譫妄分析

譫妄在老年患者全麻手術(shù)的術(shù)后較為常見，又被稱之為急性腦綜合征，該癥的主要臨床表現(xiàn)為行為沒有目的、意識(shí)性障礙、記憶力減退、注意力不集中等，主要指的是患者在進(jìn)行外科手術(shù)治療之后產(chǎn)生一種注意力、意識(shí)水平及認(rèn)知能力的急性一過性異常改變[8]。術(shù)后譫妄癥狀持續(xù)時(shí)間越長，老年患者術(shù)后病死率越高，雖然術(shù)后譫妄具備一定的自愈性，臨床癥狀多數(shù)時(shí)間可于麻醉復(fù)蘇期、住院期間得到較好的緩解，但仍然會(huì)對(duì)老年患者長時(shí)間的認(rèn)知功能產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而影響手術(shù)效果及預(yù)后[9]。因此在體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉復(fù)蘇期分析老年患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素是極其必要的。

3.2 老年冠心病患者麻醉復(fù)蘇期譫妄危險(xiǎn)因素分析

本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、手術(shù)時(shí)間≥240 min、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間及低氧血癥為老年冠心病患者者麻醉復(fù)蘇期譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體分析如下：

（1）年齡≥65歲：隨著老年冠心病患者年齡的不斷增長，其機(jī)體器官、組織等功能性逐步退化，包含大腦的退行性改變，如大腦整體性容積縮小、腦部神經(jīng)元體積縮小、神經(jīng)遞質(zhì)的數(shù)量減少，加劇了腦血管硬化的風(fēng)險(xiǎn)，降低了腦組織血流量[10]。上述退行性改變，使老年腦代謝水平下降，對(duì)應(yīng)激性的反應(yīng)能力也隨之降低。且隨著年齡增長，老年患者機(jī)體的基礎(chǔ)合并癥逐漸增多，其調(diào)節(jié)代償能力隨之明顯下降，經(jīng)過手術(shù)及麻醉后，短時(shí)間內(nèi)難以適應(yīng)其機(jī)體內(nèi)外在環(huán)境的劇烈反差性改變，對(duì)腦組織的供氧供血產(chǎn)生影響，血氧失衡則會(huì)導(dǎo)致腦部功能性障礙的發(fā)生。加之老年肝腎功能普遍較弱，清除藥物的能力相對(duì)較低，新陳代謝時(shí)間較長，麻醉藥物在機(jī)體中蓄積，如若在中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積，則會(huì)進(jìn)一步影響大腦的代謝水平，繼而產(chǎn)生譫妄等[11-12]。在麻醉復(fù)蘇期針對(duì)年齡≥65歲的患者，需嚴(yán)密觀察其代謝情況，監(jiān)測24 h液體出入量等。

（2）手術(shù)時(shí)間≥240 min：老年冠心病患者手術(shù)時(shí)間過長會(huì)增加其機(jī)體創(chuàng)傷性，致使其機(jī)體中體液、血容量明顯降低，同時(shí)會(huì)增加術(shù)中輸血量，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)性，致使患者機(jī)體始終處于生理應(yīng)激性狀態(tài)。

（3）體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻閉時(shí)間：研究表明體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻閉時(shí)間為影響老年冠心病患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，原因與手術(shù)操作中冠心病患者腦部血氧濃度密切相關(guān)，且相關(guān)臨床中報(bào)道體外循環(huán)類心臟手術(shù)的術(shù)中患者局部的腦部血氧飽和度與術(shù)后認(rèn)知功能障礙緊密相關(guān)[13-14]。因此盡可能控制主動(dòng)脈阻閉的時(shí)間與體外循環(huán)時(shí)間，加強(qiáng)外科手術(shù)操作技巧，以此提升術(shù)中患者腦部血氧飽和度，對(duì)降低術(shù)后譫妄發(fā)生率有積極意義。

（4）低氧血癥：研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后低氧血癥為老年冠心病患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，原因?yàn)槔夏旯谛牟≈袠猩窠?jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧現(xiàn)象異常性敏感，而缺氧往往會(huì)致使神經(jīng)遞質(zhì)合成釋放量降低，特別是乙酰膽堿，進(jìn)而誘導(dǎo)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[15-16]。因此針對(duì)低氧血癥患者，需調(diào)整床頭，使其與地面水平呈30°，并采用鼻導(dǎo)管輸氧方式，確保呼吸道暢通，采用生命體征監(jiān)測儀實(shí)時(shí)監(jiān)測心率、呼吸頻率、血壓水平等，并給予無創(chuàng)機(jī)械通氣，采用俯臥位，首先將患者氣道中分泌物清理干凈，并適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑等，后輸送純氧1 min。將引流管關(guān)閉并將其固定牢靠，待平穩(wěn)10 min后，將體位調(diào)整為俯臥位，并于老年患者雙肩、髂部等部位放置適宜方墊，保障胸腹部自主活動(dòng)。俯臥位調(diào)整為仰臥位后的2 h，將呼吸機(jī)相關(guān)指標(biāo)及患者中心靜脈壓維持平穩(wěn)。第1次采用俯臥位無創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間在15～30 min范圍內(nèi)，后逐次延長，但最長需≤2 h，并在此過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測患者生命體征及患者對(duì)此體位行機(jī)械通氣的耐受程度，以此改善低氧血癥。

綜上所述，危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉復(fù)蘇期老年冠心病患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)性較高。年齡≥65歲、手術(shù)時(shí)間≥240 min、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間及低血氧癥均會(huì)增加麻醉復(fù)蘇期譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)性，為降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)上述危險(xiǎn)因素格外重視。