韓智 劉東偉 王沛 姚武

終末期腎病（end stage of renal disease，ESRD）是各類患有慢性腎臟疾病患者的最后階段，這種患者大部分僅能利用透析治療來維持生命。透析第1年是核心，患者在應(yīng)對(duì)透析時(shí)存在很大問題的同時(shí)，還要忍受透析治療產(chǎn)生的巨大心理壓力[1-2]。相關(guān)研究表明[3]，心理應(yīng)激階段關(guān)鍵中介要素就是應(yīng)對(duì)方式，它在保證患者生活品質(zhì)、確保心理健康方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，但目前很少有針對(duì)透析早期患者應(yīng)對(duì)對(duì)策、應(yīng)對(duì)方式影響因素等開展的研究。其次，相關(guān)國際專家表明[4]，嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的心理傷害會(huì)讓患者去思考疾病本身問題，具體來說就是在反芻性沉思中應(yīng)對(duì)目前的困境。雖然有很多研究顯示[5]，透析患者應(yīng)對(duì)方式的影響因素涉及發(fā)病年齡、時(shí)間、社會(huì)支持情況、病情嚴(yán)重程度等，但仍然無法確定創(chuàng)傷性事件對(duì)透析患者的應(yīng)對(duì)到底存不存在影響。所以，此次研究將透析不超過1年的ESRD患者設(shè)為研究對(duì)象，基于個(gè)體、社會(huì)因素、心理、疾病等不同角度來研究影響應(yīng)對(duì)方式選擇的因素，為制定行之有效的臨床干預(yù)對(duì)策夯實(shí)基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

從本地4所醫(yī)院中抽取2018年4月—2019年9月正在接受腹膜透析或者血液透析治療的250例ESRD患者設(shè)為調(diào)查對(duì)象。納入條件：由于各種不同原因引發(fā)的慢性腎臟?。–KD） ；年齡超過18周歲；CKD為第五期；透析時(shí)間不超過1年。剔除條件：存在腎移植治療史；存在閱讀理解障礙，調(diào)查員幫助后仍不能完成問卷填寫；存在認(rèn)知功能障礙；存在器質(zhì)性、功能性精神障礙。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）ESRD透析基礎(chǔ)調(diào)查問卷： 內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻情況、經(jīng)濟(jì)情況、學(xué)歷水平、工作情況、家庭照護(hù)者類型、醫(yī)保報(bào)銷比例、宗教信仰、患者對(duì)疾病的自覺了解程度（了解、一般、不了解）等。

（2）中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷（ERRI-C）： 這一問卷設(shè)計(jì)人是美國的Cann團(tuán)隊(duì)，董超群團(tuán)隊(duì)結(jié)合我國實(shí)際情況進(jìn)行漢化[6]，以此來對(duì)高度應(yīng)激性事件的認(rèn)知加工進(jìn)行全面、系統(tǒng)評(píng)估，這一問卷涉及兩大維度，即目的性反芻性沉思、侵入性反芻性沉思，每個(gè)維度各10條目，總問卷共20條目。每個(gè)維度使用不同指導(dǎo)語以強(qiáng)化個(gè)體對(duì)不同類型認(rèn)知活動(dòng)的理解。個(gè)體根據(jù)某特定時(shí)段內(nèi)（最近2周內(nèi)）沉思發(fā)生的頻率以Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行打分，從創(chuàng)傷事件后“從來沒有這種想法”到“經(jīng)常發(fā)生這種想法”依次計(jì)0～3分，總分為0～60分，分值越高，表示其發(fā)生反芻性沉思的頻率越高。原問卷的信度較好，兩個(gè)維度的內(nèi)部一致性信度分別為0.94和0.88。

（3）領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（PSSS）：由Zimet團(tuán)隊(duì)開發(fā)設(shè)計(jì)，姜乾金團(tuán)隊(duì)漢化修訂，主要用來測(cè)量患者主觀感受到的社會(huì)支持[7]，包括家庭支持、朋友支持和其他支持（親戚、領(lǐng)導(dǎo)、同事等）3個(gè)維度，共12個(gè)條目。采用1～7級(jí)計(jì)分法，從“極不符合”至“極其符合”分別賦值為1～7分，總分為12～84分,得分越高表明個(gè)體從社會(huì)支持源領(lǐng)悟到的社會(huì)支持越多。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.94。

（4）醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷（MCMQ）：由Feifel團(tuán)隊(duì)開發(fā)設(shè)計(jì)，由姜乾金團(tuán)隊(duì)進(jìn)行修訂，是專門為患者設(shè)計(jì)的應(yīng)對(duì)量表[8]。MCMQ問卷表共有20個(gè)條目，患者從每個(gè)條目對(duì)應(yīng)的4個(gè)選項(xiàng)中選擇1項(xiàng)，各條目均采用Likert4級(jí)評(píng)分法（1～4分），其中8個(gè)條目采取反向計(jì)分，量表包括面對(duì)、回避、屈服3個(gè)分量表，評(píng)分越高提示患者采取該維度代表的應(yīng)對(duì)方式的傾向性越強(qiáng)。

1.3 調(diào)查方法

以面對(duì)面問卷調(diào)查為主。在闡述此次研究的意義、目的及內(nèi)容時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持統(tǒng)一指導(dǎo)語，調(diào)查應(yīng)秉承保密性、無害性、自愿性原則，患者自愿簽署知情同意書后再開展問卷調(diào)查工作，問卷填寫工作必須全程由患者自己完成，如果患者無法填寫，那么要在研究人員詳細(xì)朗讀、解釋每個(gè)條目以后，讓患者口述、研究人員幫助填寫。全部問卷都要當(dāng)場(chǎng)發(fā)放和回收。問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：1題存在2個(gè)或2個(gè)以上答案；常規(guī)資料沒有填寫完整或者有超過5個(gè)題目被漏答；存在規(guī)律應(yīng)答傾向，漏答題目在1～4題的問卷，要用這一條目的平均值來替代。此次研究發(fā)放問卷總數(shù)為278份，當(dāng)場(chǎng)回收250分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用方差分析；多因素分析采用多元逐步回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

其中男120例，女130例；年齡21～90歲，平均48.6±15.15歲；學(xué)歷：大?；蛞陨?0例，高中80例，初中52例，小學(xué)及以下48例；透析時(shí)間2～12個(gè)月，平均7.12±0.36個(gè)月；無宗教信仰172例，有宗教信仰78例。

2.2 透析不超過1年ESRD患者應(yīng)對(duì)方式的單因素分析

ESRD患者透析不超過1年的面對(duì)評(píng)分19.11±3.29分，回避評(píng)分15.33±2.57分、屈服評(píng)分11.36±3.23分。單因素分析顯示，年齡、經(jīng)濟(jì)情況、學(xué)歷水平、家庭照護(hù)者、透析時(shí)間、自覺疾病了解程度、反芻性沉思水平、社會(huì)支持水平是影響透析不超過1年ESRD患者應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。

表1 透析不超過1年ESRD患者應(yīng)對(duì)方式的單因素分析（分）

2.3 透析不超過1年ESRD患者應(yīng)對(duì)方式的多元逐步回歸分析

將應(yīng)對(duì)方式分?jǐn)?shù)設(shè)為因變量，將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素設(shè)為自變量，開展多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，家庭照護(hù)者、經(jīng)濟(jì)情況、自覺疾病了解程度、反芻性沉思、社會(huì)支持水平是透析不超過1年ESRD患者應(yīng)對(duì)方式的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表 2。

表2 透析不超過1年ESRD患者應(yīng)對(duì)方式的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 透析早期階段患者應(yīng)對(duì)方式確定

應(yīng)對(duì)方式是指人們用來調(diào)整情緒、應(yīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境的對(duì)策、手段，目的是避免或者消除壓力[9-11]。過去研究中，若患者接受透析，不管時(shí)間是長還是短，都會(huì)被納入調(diào)查中。但是此次研究對(duì)象只選擇透析不超過1年的患者。治療之初，透析導(dǎo)致行動(dòng)受到限制、飲食和飲水選擇受到限制等都是患者需要應(yīng)對(duì)的應(yīng)激源，大部分患者都是向醫(yī)護(hù)人員詢問或者自己學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)來側(cè)重于解決實(shí)際問題的應(yīng)對(duì)方式來消除負(fù)面情緒[12]。

3.2 影響透析早期患者應(yīng)對(duì)方式的主要因素

多元逐步回歸分析顯示，家庭照護(hù)者、經(jīng)濟(jì)情況、自覺疾病了解程度、反芻性沉思、社會(huì)支持水平是透析不超過1年ESRD患者應(yīng)對(duì)方式的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。①家庭照護(hù)者為全職能有更多的時(shí)間為患者提供照顧并能更好地滿足患者照護(hù)需求，減輕患者軀體癥狀，從而增強(qiáng)患者康復(fù)信心，使患者能更好地應(yīng)對(duì)疾病[13]。②血液透析治療周期長，費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)狀況差的患者其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，會(huì)對(duì)患者心理造成較大負(fù)擔(dān)，從而影響患者治療信心，導(dǎo)致患者消極應(yīng)對(duì)疾病[14]。③患者對(duì)自身疾病越了解越有助于減輕患者疾病不確定感，從而增強(qiáng)患者治療信心，促使患者采取積極的方式應(yīng)對(duì)疾病[5]。⑤反芻性沉思是認(rèn)知加工的重要形式，反芻性沉思水平越高的患者更傾向于主動(dòng)考慮疾病對(duì)自身的帶來的積極意義，因此反芻性沉思水平越高越有助于患者采取積極的方式應(yīng)對(duì)疾病[15]。④患者獲得的社會(huì)支持越高，患者對(duì)疾病的認(rèn)知也越高，其面對(duì)疾病時(shí)可利用的有效資源越多，從而增強(qiáng)患者治療信心，有助于患者采取積極的方式面對(duì)疾病。

3.3 促使ESRD患者以面對(duì)方式應(yīng)對(duì)疾病的措施

要加強(qiáng)對(duì)患者的教育與培訓(xùn)，作為透析護(hù)士，應(yīng)利用手機(jī)APP、透析知識(shí)網(wǎng)站、小組探討、個(gè)性化指導(dǎo)等手段系統(tǒng)的向患者普及透析知識(shí)，引導(dǎo)患者全面掌握自我管理對(duì)策與注意事項(xiàng)。作為護(hù)士，要讓患者家屬正確認(rèn)識(shí)到增強(qiáng)對(duì)患者的家庭支持對(duì)于提高透析有效性的重要性，從而為患者營造良好的家庭生活氣氛，消除其因?yàn)榧膊≡斐傻男睦韨?。護(hù)士應(yīng)基于患者實(shí)際情況，找到其面對(duì)應(yīng)激的方式以及選擇這種方式的原因，引導(dǎo)選擇適應(yīng)性應(yīng)對(duì)，同時(shí)引導(dǎo)患者能夠準(zhǔn)確表達(dá)心中的真實(shí)感受。