胡明星 林梓樂

淋巴瘤是臨床常見的淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，以淋巴結(jié)腫大、伴肝脾腫大、發(fā)熱盜汗為典型表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)消瘦。淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩種類型[1-2]。淋巴瘤發(fā)病機(jī)制并不明確，異質(zhì)性較高，不同類型治療方案不同，預(yù)后也有著較大差別，但大部分以放化療為主，其中，化療會(huì)嚴(yán)重?fù)p害淋巴瘤患者骨髓造血系統(tǒng)，加之淋巴瘤患者本身具有一定程度的免疫功能缺陷，化療進(jìn)一步降低機(jī)體免疫功能，增加了此類患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。曾有報(bào)道，侵襲性NHL予以一線方案化療后，半數(shù)以上患者發(fā)生感染并發(fā)癥[5]。因此，探究此類人群醫(yī)院感染的高危因素，及早評(píng)估、預(yù)測、護(hù)理防范，有助于減少淋巴瘤患者化療BMS期醫(yī)院感染的發(fā)生概率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2018年3月—2020年3月收治的淋巴瘤化療Ⅳ期骨髓抑制患者100例為研究對(duì)象，將發(fā)生醫(yī)院感染38例作為發(fā)生組，未發(fā)生醫(yī)院感染62例作為對(duì)照組。納入條件：病理學(xué)檢查確診，均為單部位感染，符合WHO淋巴瘤分類標(biāo)準(zhǔn)；住院前無嚴(yán)重感染，無重要器官功能障礙；患者意識(shí)清楚，簽署知情同意書。排除條件：患者及其家屬拒絕參與研究；HIV感染、肝腎功能不全；依從性差的患者；無骨髓浸潤，未同時(shí)予以靜脈丙種球蛋白和胸腺肽。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 醫(yī)院感染評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，淋巴瘤化療骨髓抑制患者入院48 h 后發(fā)生感染或者是在住院期間體溫連續(xù)2 d超過38℃、或出現(xiàn)明顯感染病灶。真菌感染采用《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(修訂版)》進(jìn)行診斷。

1.2.2 焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)患者焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩個(gè)自評(píng)量表均由 20個(gè)條目組成，采用1～4分 4級(jí)評(píng)分法，總分20～80分，評(píng)分越高表示患者的焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重[7]。SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮；SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn): 53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞73分為重度抑郁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析中，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴瘤患者化療BMS期發(fā)生醫(yī)院感染的單因素分析

發(fā)生醫(yī)院感染患者主要感染部位為呼吸道、口腔，共檢測出38株病原菌。單因素分析顯示，年齡、住院時(shí)間≥15 d、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、SAS評(píng)分、侵入性操作、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、使用廣譜抗生素時(shí)間、合并其他并發(fā)癥、粒缺期時(shí)間、原發(fā)病轉(zhuǎn)歸、SDS評(píng)分是淋巴瘤患者化療BMS期發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。

表1 淋巴瘤患者化療BMS期發(fā)生醫(yī)院感染的單因素分析

2.2 淋巴瘤患者化療BMS期發(fā)生醫(yī)院感染的多因素Logistic回歸分析

將淋巴瘤患者化療BMS期是否發(fā)生醫(yī)院感染作為因變量，將年齡、住院時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、SAS評(píng)分、侵入性操作、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、使用廣譜抗生素時(shí)間、合并其他并發(fā)癥、粒缺期時(shí)間、原發(fā)病轉(zhuǎn)歸、SDS評(píng)分作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、SAS評(píng)分、侵入性操作、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、粒缺期時(shí)間＞7 d、SDS評(píng)分是淋巴瘤患者化療BMS期醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 淋巴瘤患者化療BMS期發(fā)生醫(yī)院感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 淋巴瘤患者BMS期發(fā)生醫(yī)院感染影響因素分析

本研究顯示，淋巴瘤患者BMS期發(fā)生醫(yī)院感染38例，發(fā)生醫(yī)院感染患者主要感染部位為呼吸道、口腔，共檢測出38株病原菌。有研究報(bào)道[8]，粒缺期時(shí)間延長是侵襲性真菌感染的主要危險(xiǎn)因素。本研究綜合考慮了患者性別、留置深靜脈置管等因素，認(rèn)為老年、粒缺期時(shí)間長、廣譜抗生素使用時(shí)間長、原發(fā)病未緩解、住院時(shí)間≥15 d、SAS評(píng)分、侵入性操作、SDS評(píng)分是淋巴瘤醫(yī)院感染的高危因素，而多因素Logistic回歸分析也進(jìn)一步印證，高齡、SAS評(píng)分、侵入性操作、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、SDS評(píng)分、粒缺期時(shí)間＞7 d是淋巴瘤患者化療BMS期醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）?；颊咦陨硪蛄馨徒M織增殖分化導(dǎo)致免疫能力下降，長期服用糖皮質(zhì)激素對(duì)淋巴、中性粒細(xì)胞也會(huì)造成較大殺傷作用，改變了正常細(xì)胞數(shù)量的分布，影響淋巴瘤患者的機(jī)體各方面功能，尤其是當(dāng)呼吸道、口腔黏膜屏障功能減退時(shí)，病原菌極易通過空氣、飲食傳播，誘發(fā)醫(yī)院感染[8-9]。多數(shù)淋巴瘤患者在得知病情后，會(huì)陷入抑郁、絕望、焦慮等負(fù)面情緒中，情緒波動(dòng)較大，甚至放棄治療，自身機(jī)體防護(hù)能力減弱。研究表明，有30%醫(yī)院感染是以院內(nèi)人員手部細(xì)菌感染所致，因此，保持醫(yī)院空氣流通并定期消毒，減少侵入性操作等外源性感染是關(guān)鍵[10-12]。

3.2 淋巴瘤患者BMS期發(fā)生醫(yī)院感染的三階梯護(hù)理對(duì)策分析

①第一階梯?；熼_始前，加強(qiáng)患者、護(hù)理人員的健康知識(shí)宣教, 宣教對(duì)象包括患者、主要照顧者和衛(wèi)生員；在淋巴瘤化療患者床頭掛宣教卡片標(biāo)識(shí), 宣教內(nèi)容包括淋巴瘤化療相關(guān)注意事項(xiàng)、營養(yǎng)支持、飲食衛(wèi)生等。②第二階梯 ?；熀?～14 d是淋巴瘤化療后的骨髓抑制期, 在患者床尾懸掛防控標(biāo)識(shí), 嚴(yán)格對(duì)房間擦拭消毒；加強(qiáng)保護(hù)性隔離，防止交叉感染，針對(duì)白細(xì)胞≤1×109/L者，由于其機(jī)體防御功能極其低下，易發(fā)生醫(yī)院感染。此類患者可在化療前1d安排其入住層流病房，注意每2d更換床單、被套，病房內(nèi)氯消毒液擦拭。謝絕探視或固定陪護(hù),門口貼“減少人員探視”及隔離卡標(biāo)識(shí)。加強(qiáng)腫瘤化療科護(hù)士的手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求，指導(dǎo)培訓(xùn)護(hù)士熟練掌握洗手指征，防止醫(yī)源性感染。醫(yī)護(hù)人員每次接觸患者前噴手消毒。③第三階梯。針對(duì)粒細(xì)胞持續(xù)1.5×109/L下降，并且持續(xù)3 d左右的患者，移入層流病房，完全保護(hù)性隔離。根據(jù)其年齡、體質(zhì)、療程等原因,可由第一階梯進(jìn)入第三階梯預(yù)防, 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，指導(dǎo)患者有效咳嗽，囑患者多飲水；加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔感染，每日3次，晨起、飯前、飯后、睡前均漱口，如真菌感染者，用制霉菌素液交替漱口；合理安排飲食，提供營養(yǎng)均衡的膳食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；肛周感染的處理，局部保持清潔干燥。

如少數(shù)患者因病情需要進(jìn)行高劑量化療時(shí), 直接進(jìn)入層流病房。根據(jù)患者基礎(chǔ)血常規(guī)或既往治療經(jīng)驗(yàn), 粒細(xì)胞下降者, 則化療后第3、4天后, 第二階梯預(yù)防措施即開始。

綜上所述，高齡、SAS評(píng)分、侵入性操作、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、SDS評(píng)分、粒缺期時(shí)間＞7 d是淋巴瘤化療后BMS期患者感染的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院感染。