廖毅力 王玲 郭曉睿 袁銘

妊娠期糖尿病(GDM)會(huì)引起患者外陰瘙癢、胎兒過大和羊水過多的癥狀，不但會(huì)影響患者和胎兒的生活質(zhì)量，也可能會(huì)引起如流產(chǎn)、生殖系統(tǒng)感染等不良妊娠結(jié)局，而且GDM患者的剖宮產(chǎn)率也比正常患者高，甚至3.1%的患者產(chǎn)后無法恢復(fù)正常糖代謝[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者產(chǎn)后有13%～63%的概率進(jìn)展成2型糖尿病(T2DM)，因此，為提高GDM患者產(chǎn)后生活質(zhì)量和降低產(chǎn)后糖尿病發(fā)生率，必須要篩查引起術(shù)后糖尿病的高危因素，并采取針對(duì)性的防護(hù)措施，從而達(dá)到改善患者產(chǎn)后生活質(zhì)量的目的[2]。本研究探討GDM產(chǎn)后發(fā)展為T2DM相關(guān)因素和防控措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2019年1—12月醫(yī)院收治的164例GDM患者作為研究對(duì)象，其中104例患者發(fā)展為2型糖尿病(T2DM)作為病例組，未發(fā)展為T2DM 的60例患者作為對(duì)照組。納入條件：均經(jīng)糖篩查試驗(yàn)診斷符合《妊娠合并糖尿病診治指南》（2014）中GDM的標(biāo)準(zhǔn)[3]；同意參與此次研究。排除條件：妊娠前患有內(nèi)分泌疾病或有既往史；患有重要器官疾病或惡性腫瘤；患有急性妊娠合并癥或認(rèn)知、行為能力異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查方式獲取患者信息，內(nèi)容包括：患者的年齡、分娩次數(shù)、糖尿病家族史和各時(shí)期的體質(zhì)量變化，詳細(xì)記錄兩組患者孕期是否使用胰島素、空腹血糖值、血脂和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）等檢查結(jié)果。其中懷孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=懷孕前體質(zhì)量（kg）/身高2(m2)；懷孕期間體質(zhì)量增長(zhǎng)率(%)=(分娩前體質(zhì)量-孕前體質(zhì)量)/孕前體質(zhì)量，分娩前體質(zhì)量指的是患者分娩前最后1次稱重；孕前產(chǎn)后體質(zhì)量差異=產(chǎn)后體質(zhì)量-孕前體質(zhì)量，產(chǎn)后體質(zhì)量取得是產(chǎn)后半年復(fù)查時(shí)的體質(zhì)量[4]。醫(yī)護(hù)人員在患者妊娠期進(jìn)行信息調(diào)查，并通過電話和家訪進(jìn)行產(chǎn)后隨訪，叮囑患者定期進(jìn)行隨訪，醫(yī)護(hù)人員在調(diào)查前均將調(diào)查目的詳細(xì)告知患者，調(diào)查問卷在征得患者同意后進(jìn)行發(fā)放，指導(dǎo)患者正確填寫，問卷需要在現(xiàn)場(chǎng)獨(dú)立填寫和收回，共發(fā)放172份，回收164份，有效回收率為95.35%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析中，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；多因素采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM孕產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)展為T2DM的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，GDM孕產(chǎn)婦糖尿病家族史、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)率、孕前產(chǎn)后體質(zhì)量差異、孕期空腹血糖值(FPG)、孕期糖耐量異常（OGTT）均是影響產(chǎn)后發(fā)展為T2DM的相關(guān)因素(P＜0.05)，見表1。

表1 GDM孕產(chǎn)婦一般資料及產(chǎn)后發(fā)展為T2DM的單因素分析

2.2 GDM孕產(chǎn)婦產(chǎn)后進(jìn)展成T2DM的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生產(chǎn)后糖尿病為因變量，單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量（變量賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，糖尿病家族史、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)率、孕前產(chǎn)后體質(zhì)量差異、空腹血糖值、OGTT異常均是GDM進(jìn)展成T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表2 變量賦值表

表3 GDM孕產(chǎn)婦產(chǎn)后進(jìn)展成T2DM的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 GDM患者產(chǎn)后發(fā)展成T2DM的臨床現(xiàn)狀

GDM患者由于臨床變化比較復(fù)雜，妊娠期患者正處于特殊生理時(shí)期，腹中的胎兒處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，孕婦為了滿足胎兒的生長(zhǎng)需求，體內(nèi)的各系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生生理變化，機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)也不斷增加，所以妊娠期患者會(huì)出現(xiàn)糖尿病傾向[5]。GDM主要是因?yàn)榛颊叩囊葝u素抵抗或是胰島β細(xì)胞功能異常引起的[6-7]，雖然患者分娩后可以恢復(fù)正常的糖代謝，但是部分會(huì)發(fā)展成T2DM，患者表現(xiàn)為多飲、多食、多尿和消瘦等癥狀[8-10]，長(zhǎng)期的高血糖會(huì)損傷患者的血管、神經(jīng)和其他重要器官，目前沒有針對(duì)性的根治方法，只能通過控制患者的血糖來延緩疾病的進(jìn)程。

3.2 GDM患者產(chǎn)后發(fā)展成T2DM的相關(guān)因素分析及對(duì)策

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病家族史、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)率、孕前產(chǎn)后體質(zhì)量差異、空腹血糖值、OGTT異常均是GDM進(jìn)展成T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。因此，臨床必須對(duì)GDM患者加強(qiáng)健康宣教的力度，指導(dǎo)其科學(xué)合理的飲食，多補(bǔ)充植物蛋白，減少脂肪攝入量，多食用些富含粗纖維的食物，避免自身體質(zhì)量過度增長(zhǎng)，指導(dǎo)其動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自身的體質(zhì)量變化，加強(qiáng)日常鍛煉[11]。

3.2.1 糖尿病家族史、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)率以及產(chǎn)后體質(zhì)量差異糖尿病是一種具有遺傳性的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，GDM與T2DM的病理和生理過程比較相似，都是因?yàn)檫z傳和外界環(huán)境等因素共同作用引起的。有研究表明：某些T2DM患者易感基因位點(diǎn)的變異與GDM有關(guān)，有糖尿病家族史的患者患GDM的風(fēng)險(xiǎn)是沒有家族史患者的2倍[12-13]，GDM產(chǎn)后患T2DM的患者中50%都有糖尿病家族史[14-15]。但是由于糖尿病家族史是不可抗的危險(xiǎn)因素，只能對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)和隨訪。加深對(duì)GDM孕期婦女孕期治療與護(hù)理體驗(yàn)，及家庭糖尿病家族史篩查參與，提高公眾風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，醫(yī)療系統(tǒng)及專業(yè)人員提供照護(hù)與支持，做到及時(shí)預(yù)測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)，生活方式干預(yù)或藥物治療改善胰島功能，預(yù)防或推遲T2DM的發(fā)生及發(fā)展。

患者如果超重或孕期體質(zhì)量過度增加也會(huì)進(jìn)一步增加產(chǎn)后患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)過多堆積脂肪或者是脂肪分布異常引起體質(zhì)量增加，脂肪過多不但會(huì)刺激胰島素分泌異常，引起胰高血糖素分泌，使胰島素的敏感性降低，胰島素抵抗和體內(nèi)血糖增多。為了預(yù)防產(chǎn)后發(fā)展成T2DM，必須要嚴(yán)格控制體質(zhì)量。主張?zhí)妓衔锏娜諗z入量＜全部飲食攝入總量的50%，間斷應(yīng)用復(fù)合碳水化合物低脂飲食（60%碳水化合物/25%脂肪/15%蛋白質(zhì)比例）攝食模式[16-17]。加上3～7次/周的按照意愿實(shí)施步行、慢跑、瑜伽等運(yùn)動(dòng)（＞15 min/次）的個(gè)體化處方干預(yù)穩(wěn)定體質(zhì)量與血糖、血壓。

3.2.2 孕期空腹血糖、OGTT異?？崭寡谴碇颊咴衅诘难亲兓闆r，也能反應(yīng)患者的胰島素抵抗?fàn)顩r。孕期OGTT中空腹血糖的水平是T2DM最有效的預(yù)測(cè)因素。妊娠期孕婦的雌孕激素分泌比較多，所以此時(shí)的空腹血糖水平低于非妊娠期的婦女，一旦孕期出現(xiàn)空腹血糖升高的現(xiàn)象，孕婦以后患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比較高[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期婦女的空腹血糖值越高就越容易產(chǎn)后發(fā)展成T2DM，這就提示依據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì) (ADA) 推薦，臨床必須重視妊娠期婦女空腹血糖的變化，至少1次/3個(gè)月葡萄糖耐量試驗(yàn)，尤其對(duì)于高?？崭寡侵诞a(chǎn)期應(yīng)增加復(fù)查頻次。配合個(gè)性化有氧運(yùn)動(dòng)與阻力運(yùn)動(dòng)，例如每周150 min的快步走 (6.4 km/h) 或每周75 min的慢跑 (9.6 km/h)，利于胰島素敏感性增加、血糖控制以及肌肉中的脂肪氧化及儲(chǔ)存。OGTT異常項(xiàng)增多主要是多因?yàn)榛颊唧w內(nèi)的胰島素抵抗增加。健康孕婦進(jìn)行口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗(yàn)時(shí)，能夠增加體內(nèi)的胰島素分泌來進(jìn)行代償，但是GDM患者因自身的胰島β細(xì)胞功能異常，所以自身的代償能力也不斷下降，出現(xiàn)OGTT異常?；颊叩囊葝u素β細(xì)胞產(chǎn)后沒有恢復(fù)正常的功能，患者極易發(fā)生T2DM。應(yīng)對(duì)OGTT異常產(chǎn)婦采取一級(jí)防范措施，強(qiáng)調(diào)孕早、中晚和后期飲食、運(yùn)動(dòng)、篩查及自我管理能力各方面健康生活方式指導(dǎo)。

綜上所述，GDM患者產(chǎn)后極易進(jìn)展為T2DM，主要是因?yàn)榛颊哂刑悄虿〖易迨贰⒎逝?、孕期的空腹血糖值或OGTT異常、孕期使用胰島素等因素造成的，為了降低GDM患者產(chǎn)后患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)，必須加強(qiáng)GDM產(chǎn)后隨訪和健康教育，從而達(dá)到減少或推遲患T2DM發(fā)生的目的。