梁東啟 張駿?

摘要：目的：觀察腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用在腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）患者中的區(qū)域定位原則及臨床療效。方法：納入2020年5月至2021年4月我院接診且行腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)的50例LDH患者，均遵循胡有谷區(qū)域定位原則、影像學(xué)特征制定手術(shù)方案，評(píng)價(jià)治療前后Oswestry功能殘障量表（ODI）、日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）腰椎疾患評(píng)分、下肢根性痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），以及手術(shù)有效率。結(jié)果：較之術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者的ODI、下肢根性痛VAS疼痛評(píng)分降低，JOA評(píng)分增加，P<0.05;術(shù)后6個(gè)月時(shí)的治療效果中，3例無(wú)效（6.00%），9例有效（18.00%），38例顯效（76.00%），總有效率為94.00%（47/50）。結(jié)論：對(duì)LDH患者行椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)時(shí)采用區(qū)域定位原則，能夠結(jié)合突出部位、LDH類型選擇適宜手術(shù)方式，提高手術(shù)成功率。

關(guān)鍵詞：腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù);區(qū)域定位原則;腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是以腰腿痛為典型癥狀的脊柱外科常見(jiàn)疾病[1]。隨著工作及生活方式的改變、人口老齡化，LDH患病率攀升[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。現(xiàn)階段臨床通常對(duì)保守治療無(wú)效、癥狀嚴(yán)重的LDH患者行外科手術(shù)治療，且與開(kāi)放手術(shù)相較而言，腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)兼具術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、脊柱穩(wěn)定性高、不易干擾神經(jīng)等優(yōu)勢(shì)[3]，所以得到臨床推廣。不過(guò)經(jīng)皮膚微小切口去除神經(jīng)根、馬尾等區(qū)域的病灶時(shí)，必須秉承精確內(nèi)鏡下區(qū)域定位治療理念，以便保障手術(shù)療效，改善患者腰椎功能。本研究于2020年5月至2021年4月實(shí)施區(qū)域定位原則，且在此原則指導(dǎo)下對(duì)50例LDH患者行腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年5月至2021年4月我院接診且行腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)的50例LDH患者，其中男29例（58.00%）、女21例（42.00%），年齡51～73歲、平均年齡（60.7±11.4）歲，病程16～86個(gè)月、平均病程（51.4±3.4）月，雙節(jié)段10例（20.00%，包括L3-4及L4-5、L2-3及L4-5、L4-5及L5-S1）、單節(jié)段40例（80.00%，包括L4-5、L3-4、L5-S1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因保守治療無(wú)效、臨床癥狀重、伴有劇烈下肢根性疼痛而行急診手術(shù)治療;常有急性發(fā)病史;知曉研究，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱畸形者;曾行化學(xué)溶解術(shù)者;合并腫瘤者;腰椎滑脫者。

1.2 方法

全部病例行影像學(xué)檢查（MRI、CT、X線），且對(duì)腰椎間孔鏡直視區(qū)域采用胡有谷區(qū)域定位方法進(jìn)行區(qū)域定位，從而精確LDH分型。本組病例中LDH分為6型，（1）旁側(cè)型：共15例（30.00%），對(duì)下位節(jié)段神經(jīng)根有壓迫作用;（2）椎間孔外型：共4例（8.00%），無(wú)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)包繞病變，與同節(jié)段神經(jīng)根解剖有密切關(guān)系;（3）特殊型：共5例（10.00%），直接壓迫椎間孔區(qū)神經(jīng)根、椎管內(nèi)硬膜囊;（4）中央型：共12例（24.00%），對(duì)下位節(jié)段神經(jīng)根、硬膜囊有壓迫作用;（5）椎間孔型：共8例（16.00%），涉及下位節(jié)段、同節(jié)段神經(jīng)根;（6）脫出游離型：共6例（12.00%），椎間盤(pán)突出角、髓核脫出率顯著增加。

結(jié)合上述分型及不同病理階段、不同部位突出物，實(shí)施針對(duì)性靶點(diǎn)治療，以便在有限區(qū)域內(nèi)徹底松解神經(jīng)根、摘除突出物、解除椎管內(nèi)壓迫，包括（1）針對(duì)旁側(cè)型：選取TESSYSE技術(shù)，且從安全三角后外側(cè)入路，先將部分上關(guān)節(jié)突予以磨除，之后確定靶點(diǎn)為上下節(jié)段椎弓根內(nèi)緣、經(jīng)椎間孔區(qū)連線內(nèi)側(cè)2～3 mm;（2）針對(duì)椎間孔外型：從安全三角、后外側(cè)入路，靶點(diǎn)無(wú)需進(jìn)入椎間孔區(qū)，僅在小關(guān)節(jié)外側(cè)處;（3）針對(duì)特殊型：采用TESSYS技術(shù)，從側(cè)后方經(jīng)椎間孔入路，重在解除靶點(diǎn)神經(jīng)根壓迫，非去除椎體后方全部病變，期間注意避免干擾椎管內(nèi)神經(jīng)組織;（4）針對(duì)中央型：穿刺同后外側(cè)型，不過(guò)靶點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)，能夠達(dá)到脊柱中央、棘突連線;（5）針對(duì)椎間孔型：從安全三角后外側(cè)入路，上下節(jié)段椎弓根內(nèi)緣連線、椎間孔區(qū)為靶點(diǎn);若是椎間孔、椎間隙無(wú)狹窄情況，則無(wú)需磨除上關(guān)節(jié)突;（6）針對(duì)脫出游離型：若是移位較少，則從安全三角后外側(cè)入路，磨除部分上關(guān)節(jié)突，穿刺點(diǎn)向頭端移;若是巨大型LDH、移位明顯，則從椎板間后方入路;若是椎板間隙小、有明顯骨質(zhì)增生，以致于無(wú)法放置工作套管，則行非全內(nèi)鏡穿刺，以及椎板開(kāi)窗。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）Oswestry功能殘障量表（ODI）：共5分，包括生活自理、站立、干擾睡眠等，評(píng)分低則腰椎功能障礙輕[4];（2）日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）腰椎疾患評(píng)分：共29分，包括日?；顒?dòng)受限、主觀癥狀（如步態(tài)、下腰背痛）等，評(píng)分低則腰椎疾患較重[5];（3）下肢根性痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：由患者結(jié)合自身疼痛感受，在長(zhǎng)度為0～10分的直尺上選擇能夠表達(dá)疼痛程度的數(shù)值，且10分為最痛[6];（4）手術(shù)有效率。無(wú)效：腰腿痛等癥狀無(wú)好轉(zhuǎn);有效：癥狀減輕，同時(shí)腰部活動(dòng)功能有所好轉(zhuǎn);顯效：癥狀消失，可以行走2 km以上，直腿抬高>60°。總有效率有效率+顯效率[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 術(shù)后ODI、JOA、下肢根性痛VAS疼痛評(píng)分改善情況

較之術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者ODI、下肢根性痛VAS疼痛評(píng)分降低，JOA評(píng)分升高，P<0.05。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)有效率

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，3例無(wú)效（6.00%），9例有效（18.00%），38例顯效（76.00%），總有效率為94.00%（47/50）。

3討論

隨著手術(shù)器械、脊柱內(nèi)鏡理念的進(jìn)步，椎間孔鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)了以包容性椎間盤(pán)突出為唯一適應(yīng)證到廣泛腰椎退變性疾病（如腰椎管狹窄癥、各型LDH）治療的巨大轉(zhuǎn)變。就椎間孔鏡直視操作技術(shù)而言，其關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位及穿刺[8]，所以設(shè)計(jì)治療方案時(shí)需要綜合考慮疼痛部位及性質(zhì)、影像學(xué)特征，以便采用不同入路及椎間孔鏡技術(shù)（如TESSYS、YESS技術(shù)），保證工作套管準(zhǔn)確到達(dá)突出物靶點(diǎn)，徹底摘除致壓組織[9]。3E9C0194-2AC7-49DE-9272-19AFACD7ECF0

本研究發(fā)現(xiàn)，較之術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月時(shí)的ODI、下肢根性痛VAS疼痛評(píng)分降低，JOA評(píng)分增加，P<0.05，且手術(shù)總有效率達(dá)到94.00%，說(shuō)明術(shù)前按照胡有谷區(qū)域定位原則、影像學(xué)特征對(duì)LDH患者進(jìn)行細(xì)致、詳細(xì)分型，便于掌握適應(yīng)證，保證療效。主要是TESSYS、YESS等技術(shù)具有不同適應(yīng)證及特點(diǎn)，當(dāng)采用區(qū)域定位原則時(shí)，更能展現(xiàn)微創(chuàng)治療、精準(zhǔn)穿刺等理念[10]，從而按照突出部位以及LDH類型選用適宜手術(shù)方式，在盡量減輕創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，取得滿意的治療效果。

綜上所述，區(qū)域定位原則對(duì)于提高腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)臨床療效有重要作用。但本研究隨訪時(shí)間偏短，加之未統(tǒng)計(jì)椎間盤(pán)再突出病例，可能影響結(jié)果權(quán)威性，尚需予以改進(jìn)。

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