李鳳月

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院，菏澤 274300

臨床上，心源性休克是一種綜合征，其發(fā)病機(jī)制是某些原因致使患者的大面積心肌出現(xiàn)缺血壞死的癥狀，對(duì)心臟的泵血功能造成較為嚴(yán)重的損傷，心輸出量驟減，機(jī)體終末的器官因此出現(xiàn)功能障礙〔1〕。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，約4/5的心源性休克患者的誘發(fā)因素都是急性心肌梗死。心源性休克患者的病死率十分高，臨床上的發(fā)生率約在85%以上，患者的生還率比較小。心源性休克患者的搶救過(guò)程比較復(fù)雜，要配備好結(jié)體外膜肺氧(ECMO)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)等機(jī)械，以便對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的搶救，這在一定程度上可增加患者生存的可能性〔2〕。本文擬總結(jié)分析結(jié)應(yīng)用ECMO與IABP治療心源性休克患者的療效觀察及護(hù)理體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2017年6月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院進(jìn)行治療的PCI術(shù)后出現(xiàn)心源性休克患者138例，按照隨機(jī)數(shù)字的方法將其均分為對(duì)照組和研究組，各69例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，確診存在心源性休克的患者；②表現(xiàn)出明顯的末梢循環(huán)供血不足(如四肢發(fā)冷等)癥狀的患者；③存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，即患者的收縮壓低于90 mmHg、舒張壓不超過(guò)60 mmHg或其平均動(dòng)脈壓的下降幅度>30 mmHg(1 mmHg=0.33 kPa)；④尿量低于正常水平[即0.5 Me/(kg·h)]的患者；⑤對(duì)血容量進(jìn)行補(bǔ)充無(wú)效的患者；⑥知情同意本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①對(duì)IABP置管存在禁忌證的患者；②其他外界因素而導(dǎo)致心源性休克的患者；③存在主動(dòng)脈夾層，且較為嚴(yán)重的患者；④處于腦出血急性期的患者。對(duì)照組男38例，女31例；年齡29～54歲，平均(37.5±3.3)歲。研究組男39例，女30例；年齡30～56歲，平均(37.0±3.4)歲。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 患者入院治療后，首先給予營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心功能及強(qiáng)心利尿等常規(guī)治療。在與患者家屬完成溝通后，給患者進(jìn)行IABP治療，對(duì)其冠脈供血狀況進(jìn)行改善。若在1 d后，患者能夠明顯地感覺到胸悶癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，并且血壓回升，在完成術(shù)前檢查2 d后，在全麻狀態(tài)下，對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔5〕。完成手術(shù)后，給患者進(jìn)行IABP及氣管插管操作，之后，返回心外ICU，若患者的血壓比較穩(wěn)定，則僅讓患者給血管活性藥物即可。如果在完成手術(shù)后的第2天，患者的血壓出現(xiàn)降低的癥狀，且達(dá)到最低標(biāo)準(zhǔn)65/35 mmHg，這時(shí)就要對(duì)患者服用調(diào)升血壓的藥物，并且對(duì)其血容量進(jìn)行補(bǔ)充?；颊叩难獕喝绻麩o(wú)法達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，乳酸的含量升高，則需給患者采取ECM0進(jìn)行輔助治療，同時(shí)對(duì)血小板進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)〔6〕。在進(jìn)行輔助治療3 d后，停止ECMO治療，在進(jìn)行輔助治療7 d后，停止IABP治療。在第9天對(duì)患者的呼吸狀況進(jìn)行檢查，如無(wú)呼吸困難的癥狀，則將氣管插管拔除。在對(duì)患者進(jìn)行ECMO、IABP聯(lián)合治療的同時(shí)，給予患者常規(guī)的術(shù)后護(hù)理干預(yù)。

1.2.2研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理。①供氧護(hù)理。術(shù)后，要對(duì)患者提供足夠且適宜的氧，70%氧分壓為最佳狀態(tài)。每班對(duì)患者進(jìn)行雙肺呼吸音聽診，留意患者是否存在啰音，保證患者通氣順暢；對(duì)患者術(shù)后的呼吸幅度、頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)進(jìn)行觀察，要注意患者是否發(fā)紺；對(duì)呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，一般在正常范圍內(nèi)將數(shù)值設(shè)置成最小值，潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度分別設(shè)置在8～10 ml/kg、10次/min、40%，為了避免患者出現(xiàn)肺萎縮，可將其呼氣末正壓保持在5～10 cmH2O。在對(duì)患者應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，要嚴(yán)格在無(wú)菌的條件下完成所有的操作，防止患者發(fā)生與呼吸機(jī)相關(guān)的肺炎〔7〕。②循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理。完成手術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)的變化進(jìn)行密切的觀測(cè)。使循環(huán)保持在穩(wěn)定的狀態(tài)，維持灌注壓的充足，并且在輸血量、速度及輸液量等方面要進(jìn)行嚴(yán)格的控制，防止患者出現(xiàn)負(fù)擔(dān)加重而無(wú)法承受的現(xiàn)象，同時(shí)，要對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行觀察，留意患者是否存在心功能衰竭的趨勢(shì)，將患者體內(nèi)的血乳酸值作為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)其組織灌注進(jìn)行評(píng)價(jià)〔8〕。在對(duì)患者應(yīng)用ECMO治療期間，可以在滿足患者機(jī)體正常生命活動(dòng)所需供氧的基礎(chǔ)上，讓其心肺器官有足夠的休息空間，尤其是在ECMO治療初期。應(yīng)用ECMO進(jìn)行治療時(shí)，要對(duì)患者進(jìn)行血管活性藥物輔助治療，藥物的給藥濃度、方式要特別注意，血壓也要在護(hù)理人員的觀察范圍內(nèi)，預(yù)防患者出現(xiàn)血管痙攣的癥狀〔9〕。置管液中不存在糖的成分，因此要留心患者體內(nèi)血糖的變化，在治療前期，患者可能會(huì)出現(xiàn)低血糖的癥狀，要對(duì)其進(jìn)行高糖支持，同時(shí)對(duì)其血糖水平進(jìn)行檢測(cè)，頻率為1.5 h/次，血糖水平達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后，減少檢測(cè)頻率。對(duì)患者進(jìn)行血?dú)夥治?，頻率為3 h/次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1心電圖觀察指標(biāo)〔10〕具體的內(nèi)容：治療后患者靜息時(shí)心電圖的T波恢復(fù)正常，原ST段出現(xiàn)下降的趨勢(shì)，ST-T之間的變化幅度減小；有效：治療后患者靜息時(shí)心電圖的T波有較大幅度的恢復(fù)，缺血性ST段有所降低，但變化的幅度有限；無(wú)效：治療后患者的心電圖不存在明顯的變化或者出現(xiàn)惡化的現(xiàn)象。以顯效及有效統(tǒng)計(jì)患者的治療有效率。

1.3.2生活質(zhì)量觀察指標(biāo)〔11〕采用SCL-90量表對(duì)干預(yù)后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行估測(cè)，評(píng)分1～5分，得分越高表明患者該方面的癥狀越嚴(yán)重，無(wú)該癥狀，則該癥狀的評(píng)分為0，其評(píng)分內(nèi)容主要包括人際關(guān)系敏感、恐怖、軀體化及焦慮等。

1.3.3對(duì)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，主要的危險(xiǎn)因素包括年齡、急性腎衰竭等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、急性腎損傷率、再發(fā)心衰率及病死率的比較

研究組住院時(shí)間、急性腎損傷率、再發(fā)心衰率及病死率均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間、急性腎損傷率、再發(fā)心衰率及病死率的比較

2.2 兩組患者心電圖改善狀況比較

研究組心電圖的改善幅度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心電圖改善狀況比較〔n(%)〕

2.3 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量的比較

干預(yù)后研究組SCL-90量表(癥狀自評(píng)量表)評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者，即研究組的生活質(zhì)量水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量的比較

2.4 患者風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic分析

臨床因素的Logistic分析結(jié)果顯示，年齡>60歲、IABP再置入及急性腎損傷是患者病死的重要風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 患者風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic分析

3 討論

IABP即主動(dòng)脈球囊反搏通過(guò)股動(dòng)脈穿刺在患者的動(dòng)脈中放置特殊的導(dǎo)管，導(dǎo)管中的球囊最后會(huì)位于患者腎動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈兩者之間，在心電圖的控制下，當(dāng)患者的左心室舒張時(shí)球囊會(huì)充氣，提高患者的舒張壓同時(shí)提升其灌注壓，心肌氧供由此增加。當(dāng)患者的心室收縮時(shí)球囊排氣，減小心室在射血時(shí)受到的阻力，降低心臟的耗氧量，使患者體內(nèi)的氧供、氧耗處于平衡的狀態(tài)〔12〕?；颊叩男呐K灌注壓增壓，對(duì)其本身的心力衰竭進(jìn)行糾正。IABP在心源性休克中的應(yīng)用最為廣泛。應(yīng)用IABP對(duì)心源性休克患者進(jìn)行救治，能夠在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行較大幅度的改善，對(duì)患者梗死區(qū)的灌注進(jìn)行有效恢復(fù)，盡量縮小患者心肌梗死的發(fā)生范圍。IABP、ECMO相互配合，加上相適應(yīng)的護(hù)理措施，能夠較大幅度的改善患者的臨床結(jié)果。此次研究表明，研究組住院時(shí)間、急性腎損傷率、再發(fā)心衰率病死率均明顯低于對(duì)照組，對(duì)上述觀點(diǎn)進(jìn)行證實(shí)。但是作為一種新技術(shù)，應(yīng)用IABP患者存在出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，患者可能會(huì)出現(xiàn)球囊破裂、栓塞等，其預(yù)后效果存在不確定性。在對(duì)患者應(yīng)用IABP后，給患者進(jìn)行ECMO輔助治療，這樣可以使其各個(gè)器官的血液供應(yīng)得到有效補(bǔ)充，ECMO的輔助會(huì)使患者體內(nèi)血漿乳酸值在短時(shí)間內(nèi)快速地下降，用藥也會(huì)逐漸縮減至安全的劑量范圍內(nèi)，出現(xiàn)病變的心臟也能得到更好的休養(yǎng)〔13〕。有研究指出，在應(yīng)用ECMO后，患者的脫機(jī)率高達(dá)69%，其與IABP相互配合，大大提高患者的生存率。

除了對(duì)患者進(jìn)行上述的護(hù)理，IABP、ECMO治療后的護(hù)理還有其他要注意的護(hù)理事項(xiàng)。體位、患肢護(hù)理是比較重要的一項(xiàng)護(hù)理措施。在患者進(jìn)行IABP、ECMO治療的期間，讓患者仰臥，對(duì)其自主活動(dòng)進(jìn)行限制，對(duì)患者的局部進(jìn)行定時(shí)的按摩，保持患者的床單處于干凈整潔的狀態(tài)，應(yīng)用氣墊床以減少其發(fā)生壓瘡的概率。在對(duì)患者進(jìn)行放置ECMO時(shí)，會(huì)無(wú)法避免地出現(xiàn)遠(yuǎn)段肢體供血，按照2 h/次的頻率對(duì)患者的下肢溫度、顏色、感覺、動(dòng)脈及其動(dòng)脈脈搏進(jìn)行觀察〔14〕。減少患者屈髖及屈膝的次數(shù)，避免其體內(nèi)球囊管因此出現(xiàn)打折，注意約束患者達(dá)到保護(hù)的目的，以免管道發(fā)生移位。術(shù)后的特殊護(hù)理，使得患者的恢復(fù)能夠有效進(jìn)行，此次研究表明，研究組心電圖的改善幅度顯著大于對(duì)照組，證明術(shù)后的進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的護(hù)理是有效的。在完成ECMO管的拔除后，注意患者此前插管位置的彎曲度不能大于35°，保證其肢體功能正常，同時(shí)要對(duì)其拔除點(diǎn)進(jìn)行包扎，彈力繃帶的松緊度要適中。要注意對(duì)患者進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，減少其下肢出現(xiàn)深靜脈血栓的概率。

引流管的護(hù)理也是十分關(guān)鍵的一項(xiàng)護(hù)理干預(yù)方法。部分患者在手術(shù)后的出血量會(huì)比較多，在給其使用止血藥物后，需要對(duì)引流管進(jìn)行擠壓，促進(jìn)管內(nèi)血液的流動(dòng)，減少其內(nèi)部血凝塊帶來(lái)的影響，保證引流管的通暢〔15〕。對(duì)于心包引流管，在完成手術(shù)后的前8 h內(nèi)，要按照15～30 min/次的頻率對(duì)其進(jìn)行按壓，隨后是按照30～60 min/次的頻率進(jìn)行按壓，術(shù)后1 d，按照1～2 h/次的頻率進(jìn)行按壓。引流管的護(hù)理，能夠減少疾病對(duì)患者的致殘率，從而提升患者的生活質(zhì)量。研究結(jié)果，干預(yù)后研究組SCL-90量表(癥狀自評(píng)量表)評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者，即研究組的生活質(zhì)量水平顯著高于對(duì)照組，可以給出證明。護(hù)理人員要將引流液的物理性質(zhì)(主要包括顏色、溫度以及量)考慮在內(nèi)。若引流液的顏色為鮮紅色或者是引流管的溫度較高，則需警惕患者是否為動(dòng)脈出血，立即對(duì)治療人員進(jìn)行統(tǒng)治，準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行二次開胸；如果引流液的量突然出現(xiàn)增多，減少的狀況，且按壓引流管無(wú)明顯的作用，患者可能出現(xiàn)了急性心包填塞，馬上通知醫(yī)療人員對(duì)患者進(jìn)行緊急處理。

對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后心理護(hù)理同樣必不可少。由于心源性休克存在病情反復(fù)、多次手術(shù)的可能，患者每次處于瀕死的感覺會(huì)使其心情緊張，出現(xiàn)焦慮不安的狀況，加上陌生的環(huán)境，加劇患者內(nèi)心的恐懼，極有可能出現(xiàn)術(shù)后抑郁的情況。這不僅使患者在心理上遭受折磨，還會(huì)影響其術(shù)后的恢復(fù)工作，護(hù)理人員要與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者內(nèi)心的想法，給出針對(duì)性的護(hù)理措施，撫慰患者的心靈。

綜上所述，在對(duì)心源性休克患者應(yīng)用ECMO、IABP聯(lián)合進(jìn)行治療，并且在此治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)護(hù)理措施，能夠大幅度改善患者的臨床效果，提升患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突