孫英倫

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院心內(nèi)科，山東 棗莊 277100）

非ST段抬高型急性冠脈綜合征是一種常見的心血管危重病癥，其病理基礎(chǔ)為冠狀動脈嚴(yán)重狹窄、易損斑塊糜爛或破裂形成急性血栓，伴或不伴有微血管栓塞、血管收縮，具有病死率高、并發(fā)癥多等特點[1]。經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）已成為治療該病的有效手段，然而，對冠狀動脈血栓豐富的患者會增加遠(yuǎn)端血管栓塞和血栓脫落的風(fēng)險，從而導(dǎo)致冠狀組織灌注或動脈血流減少，因此，有效的抗血小板治療尤為重要[2]。替羅非班是血小板糖蛋白ⅡB/Ⅲa受體拮抗劑，對血小板聚集有抑制作用，可充分發(fā)揮抗血栓功效?；诖?，本研究探討低劑量替羅非班聯(lián)合PCI治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年8月于本院治療的84例非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者作為研究對象，采用盲抽法分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組男22例，女20例；年齡50～75歲，平均年齡（61.36±5.45）歲；高血壓病史18例，糖尿病病史22例。對照組男24例，女18例；年齡52～76歲，平均年齡（62.12±5.38）歲；高血壓病史20例，糖尿病病史19例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②心肌梗死溶栓試驗危險評分≥4分；③患者知情同意并簽署知情同意書；④依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心源性休克或心力衰竭者；②合并嚴(yán)重臟器功能不全者；③2周內(nèi)有外傷史、2個月內(nèi)有出血性疾病、12個月內(nèi)有腦血管疾病史者；④對本研究藥物過敏者；⑤有嚴(yán)重貧血或高血壓者（血紅蛋白＜90 g/L，血壓＞160/100 mmHg）。

1.3 方法兩組在行PCI術(shù)前后均給予抗血栓、抗凝治療?？寡ǎ喊⑺酒チ帜c溶片[正大制藥（青島）有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022651，規(guī)格：0.3 g]口服治療，每次0.3 g，每天1次；硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120035，規(guī)格：75 mg）口服治療，每次75 mg，每天1次；抗凝治療：采用低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL∶5 000 U）皮下注射，每次5 000 U，每天2次。

對照組入院3 d后采用數(shù)字減影血管造影機(jī)進(jìn)行冠脈造影檢查，造影劑選用碘帕醇注射液370，采用Seldinger法經(jīng)橈動脈穿刺，造影檢查時間保持6個心動周期，以確定病變狹窄程度、兩端正常段直徑、血管部位等，按常規(guī)介入方法進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張和支架置入，依據(jù)患者實際情況確定支架的直徑與長度，支架完全貼壁，當(dāng)靶血管的殘余狹窄＜20%時，復(fù)查血流分級，手術(shù)結(jié)束。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上，在PCI術(shù)前30 min靜脈推注5μg/kg替羅非班（沈陽新馬藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153199，規(guī)格：12.5 mg），3 min內(nèi)推注完畢，術(shù)后24、48 h再以0.150、0.075μg/（kg·min）維持泵入。

1.4 觀察指標(biāo)①TIMI心肌灌注：分別在治療前、治療1周后采用心肌梗死溶栓試驗（TIMI）心肌灌注分級評價心肌微循環(huán)的灌注情況，0級（無灌注）表示無造影劑通過；Ⅰ級（微量灌注）表示少量造影劑通過病變動脈，但不能充分顯影遠(yuǎn)端動脈床；Ⅱ級（部分灌注）表示造影劑可顯影遠(yuǎn)端血管床，但通過狹窄段的流速較近端血流速度慢，造影劑排空延遲；Ⅲ級（完全灌注）表示造影劑迅速填充遠(yuǎn)端血管床，到達(dá)遠(yuǎn)端血管床的血流速度與近端血管床相同，造影劑正常排出。②不良心血管事件（MACE）：比較兩組治療期間是否有嚴(yán)重心律失常、梗死后心絞痛、繼發(fā)性心衰、心源性死亡等情況。③出血情況：出血分為輕微出血、少量出血和重度出血3個等級。輕微出血：肉眼血尿、鼻黏膜出血及牙齦出血；少量出血：血紅蛋白水平降低＞40 g/L，無明顯出血部位或血紅蛋白水平降低＞30 g/L，有明顯出血部位；重度出血：血紅蛋白水平降低＞50 g/L或顱內(nèi)出血。出血發(fā)生率=（輕微出血+少量出血）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用Z檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TIMI心肌灌注比較治療前，兩組TIMI心肌灌注等級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療1周后，觀察組TIMI心肌灌注等級優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組MACE發(fā)生率比較觀察組MACE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組出血情況比較對照組輕微出血4例，少量出血3例，重度出血1例，出血發(fā)生率為19.05%；觀察組輕微出血2例，少量出血1例，重度出血0例，出血發(fā)生率為7.14%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.615，P=0.106）。

表1 兩組TIMI心肌灌注比較[n（%）]Table 1 Comparison of TIMI myocardial perfusion between the two groups[n(%)]

表2 兩組MACE發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of MACE between the two groups[n(%)]

3 討論

非ST段抬高型急性冠脈綜合征發(fā)病原理為冠狀動脈不穩(wěn)定粥樣斑塊的繼發(fā)性改變，如表面血小板聚集、血小板血栓脫落、斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽裂開等，可降低局部心肌組織血流灌注，致使心肌缺血癥狀加重[4]。PCI術(shù)雖為治療該病的有效手段，但可導(dǎo)致血管內(nèi)皮增生及誘發(fā)動脈局部炎癥，以致遠(yuǎn)端血管堵塞，減慢冠脈血流速度[5]。因此，在PCI治療過程期間給予患者有效的抗血小板治療對提高臨床療效意義重大。

替洛非班是一種低分子量的非肽類高特異性血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能阻止血小板GPⅡb/Ⅲa與纖維蛋白相結(jié)合，可抑制血小板聚集反應(yīng)，降低遠(yuǎn)端栓塞、血栓脫落或形成、無復(fù)流等風(fēng)險；可改善梗死相關(guān)的血流狀態(tài)和冠狀動脈微循環(huán)，增加梗死相關(guān)區(qū)域心肌再灌注，改善TIMI分級[6-7]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組TIMI心肌灌注等級優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明在PCI治療基礎(chǔ)上加用低劑量替羅非班治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征可改善TIMI心肌灌注水平，有助于減少遠(yuǎn)端微血管栓塞，促進(jìn)血流恢復(fù)。對于非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的預(yù)后效果，一般通過觀察MACE事件發(fā)生率，其預(yù)后效果與發(fā)生率呈正相關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組MACE發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），兩組出血情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在PCI治療基礎(chǔ)上加用低劑量替羅非班治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征可降低MACE發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險。但本研究因納入樣本量較少，且未對患者進(jìn)行長時間隨訪，導(dǎo)致結(jié)果存在一定局限性，臨床仍需加大樣本量進(jìn)行深入研究，以進(jìn)一步證實研究結(jié)果真實性。

綜上所述，在PCI治療基礎(chǔ)上加用低劑量替羅非班治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征可改善TIMI心肌灌注水平，降低不良心血管事件，且不增加出血風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。