覃遠輝，胡建華，蔡雯婷

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海 201700）

隨著現(xiàn)代交通、建筑業(yè)的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷性骨折發(fā)生率逐年增加，基于其創(chuàng)傷大、突發(fā)性強、不可預(yù)測性等特點，易給患者帶來巨大的心理沖擊，引起急性應(yīng)激障礙（ASD）?；颊叨啾憩F(xiàn)為不同程度情緒及行為改變、軀體癥狀加重，若發(fā)現(xiàn)及處理不及時，將會導(dǎo)致發(fā)展成為延遲性應(yīng)激障礙，形成不可逆轉(zhuǎn)的心理性疾病[1]。目前，國內(nèi)外關(guān)于ASD的研究報道較多，大多集中在地震、礦難等災(zāi)難性事故ASD的預(yù)防干預(yù)方面，對臨床創(chuàng)傷性因素引起的ASD研究較少。事實上臨床創(chuàng)傷性骨折后ASD發(fā)生率高達18.50%～43.48%[2]，了解ASD發(fā)生的危險因素，并給予及時有效的防護措施對于預(yù)防ASD的發(fā)生、增強患者預(yù)后有重要意義?；诖?，本研究選取本院2019年1月至2019年12月創(chuàng)傷性骨折患者94例作為研究對象，旨在探究創(chuàng)傷性骨折后患者并發(fā)急性應(yīng)激障礙的相關(guān)因素分析及防護，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2019年12月本院收治的創(chuàng)傷性骨折患者94例作為研究對象，其中男44例，女50例；年齡23～78歲，平均（42.63±4.72）歲；入院時SASRO評分60～74分，平均（66.39±5.37）分；創(chuàng)傷類型：交通事故傷34例，高空墜落傷18例，跌倒傷21例，擠壓傷17例，其他4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)超聲檢查、CT診斷確診為創(chuàng)傷性骨折[3]；②患者意識清晰，認知功能正常，可配合問卷調(diào)查，通過幫助或獨立完成問卷填寫；③本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、腎功能障礙患者；②合并精神異常、心理障礙或意識喪失患者；③存在惡性腫瘤疾病患者；④聽力喪失、無法正常語言溝通或難以配合患者；⑤治療期間發(fā)生其他嚴(yán)重應(yīng)激事件患者；⑥非創(chuàng)傷性骨折患者；⑦合并間歇或長時間昏迷患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料調(diào)查統(tǒng)計患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等人口學(xué)資料，詢問患者家庭月收入情況、有無創(chuàng)傷史，隨訪患者并發(fā)癥發(fā)生情況，通過家屬或知情人了解患者受傷時恐懼狀態(tài)，做好相應(yīng)記錄。

1.2.2 評定工具評估患者心理彈性、醫(yī)院焦慮抑郁、疼痛程度、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，采用SAS-RQ量表調(diào)查患者ASD發(fā)生情況。①CD-RISC量表[4]用于評估患者心理彈性，其主要包括堅韌（13項）、力量（8項）及樂觀（4項）3個因子共25個條目，采用Likert5級評分法，0分表示從不，4分表示幾乎總是，總分值100分，分值高越高表明心理彈性水平越高。②HAD量表[5]用于評估患者急性創(chuàng)傷后焦慮、抑郁等情緒，焦慮、抑郁分量表均為7項，采用4級評分法，＞8分表示患者存在焦慮抑郁情緒，分值越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。③VAS量表[6]用于評估患者疼痛程度，評分范圍為0～10分，0～3分表示輕度疼痛，患者能耐受，不影響睡眠與生活；4～6分表示中度疼痛，需接受鎮(zhèn)痛藥物輔助治療；7～10分表示疼痛劇烈，無法耐受，嚴(yán)重影響睡眠。④ASI-ISS量表[7]用于評估患者創(chuàng)傷程度，分值0～75分，＜16分表示輕傷，16～24分表示重傷，≥25分表示嚴(yán)重創(chuàng)傷。⑤SAS-RQ量表用于評估患者是否存在ASD，該問卷包括30個條目，按照0～5分評分，0分表示無體驗，5分表示總是體驗，最高分150分，≥40分表示存在ASD，分值越高表明ASD越嚴(yán)重。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計創(chuàng)傷性骨折后患者ASD發(fā)生情況，根據(jù)SAS-RQ量表評分情況，94例創(chuàng)傷性骨折患者分為ASD組（n=38）于非ASD組（n=56），對ASD發(fā)生原因進行單因素及多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷性骨折后患者ASD發(fā)生情況94例創(chuàng)傷性骨折患者中38例發(fā)生ASD，占40.43%，56例無ASD，占59.57%。

2.2 創(chuàng)傷性骨折患者ASD單因素分析ASD組女性、創(chuàng)傷史、并發(fā)癥、受傷時恐懼占比均高于非ASD組，且平均年齡、HAD評分、AIS-ISS評分及VAS評分均高于非ASD組，CD-RISC評分低于非ASD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 創(chuàng)傷性骨折后患者ASD單因素分析

2.3 創(chuàng)傷性骨折患者ASD多因素Logistic分析女性、高齡、有并發(fā)癥及心理彈性水平低、創(chuàng)傷程度高、疼痛等是創(chuàng)傷性骨折患者發(fā)生ASD的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 創(chuàng)傷性骨折患者ASD多因素Logistic分析

3 討論

作為骨科常見危急重癥，創(chuàng)傷性骨折多由直接或間接暴力、意外事故所致，具有較高的致殘率及死亡率，患者嚴(yán)重程度不一、預(yù)后不可預(yù)測。創(chuàng)傷性骨折患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，不僅軀體上會受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，活動功能及行動能力受限，且精神上也飽受損害，易引起ASD的發(fā)生[8]。臨床上主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷事件反復(fù)體驗、反應(yīng)遲鈍、人格解體及分裂遺忘等，部分患者合并睡眠障礙、食欲減退及煩躁譫妄等，影響患者身心健康，降低患者生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，早期識別ASD發(fā)生風(fēng)險，給予及時干預(yù)能降低ASD發(fā)生率，減輕危害程度，促進患者臨床康復(fù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，性別、年齡、并發(fā)癥及心理彈性水平、創(chuàng)傷程度、疼痛等是創(chuàng)傷性骨折患者發(fā)生ASD的獨立危險因素（P＜0.05）。與青年人相比，中年患者社會責(zé)任大、承擔(dān)家庭經(jīng)濟重任及工作壓力，創(chuàng)傷性骨折后面對殘疾風(fēng)險、高昂治療費用易產(chǎn)生精神壓力，對創(chuàng)傷后重建難以適用。因此，應(yīng)加強對中年創(chuàng)傷性骨折患者的關(guān)注，將其作為ASD高危人群，給予疾病知識健康教育及家庭、社會支持，幫助患者心理重建，以積極的心態(tài)應(yīng)對疾病。性別作為ASD的主要影響因素，主要表現(xiàn)為女性ASD發(fā)生率高于男性，這是由于與男性相比，女性面對災(zāi)難恐怖記憶編碼及負性認知更強，產(chǎn)生心理問題及精神障礙多于男性，主要基于兩性對災(zāi)難記憶編碼形式及圖示認知的差異性[10]。針對這一問題，應(yīng)對創(chuàng)傷性骨折后女性群體給予更多關(guān)注，予以心理疏導(dǎo)及情感支持，耐心勸導(dǎo)，給予心理安慰及人文關(guān)懷。創(chuàng)傷性骨折后合并并發(fā)癥患者病情更為嚴(yán)重，不僅醫(yī)療費用高，且增加患者身心不適，對治療效果及預(yù)后存在擔(dān)憂，部分患者持消極狀態(tài)甚至抗拒治療。因此，需向患者說明影響并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，加強護理干預(yù)，增加患者舒適度，以減輕患者心理應(yīng)激。心理彈性水平主要指的是患者在面對外界危機及意外事件時能否積極的應(yīng)對并快速適應(yīng)，是一種能被激發(fā)的潛能?；颊呔邆湫睦眄g性越好應(yīng)激障礙越小，而心理彈性則與患者表現(xiàn)出的自信、豁達及擔(dān)當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)[10]。高水平心理彈性患者面對恐懼事件能正面應(yīng)對，依靠自身構(gòu)建情緒緩沖區(qū)，很少否認、回避，擅于緩解壓力。因此，應(yīng)注重與創(chuàng)傷性骨折后患者心理疏導(dǎo)及干預(yù)，通過健康教育、心理干預(yù)、情感支持等手段調(diào)節(jié)患者的心理韌性，正面引導(dǎo)患者、傳遞正能量，激發(fā)其治療信心，幫助患者重返社會。焦慮抑郁情緒是創(chuàng)傷性骨折患者常見的心理狀態(tài)，主要源于對喪失功能障礙、殘疾及毀容的恐懼，這種情緒持續(xù)存在不僅會降低患者治療依從性，且會影響患者舒適度、降低免疫功能水平，甚至導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂，加重病情。因此，除心理疏導(dǎo)、放松療法外，還可輔之以必要的抗抑郁藥物治療，緩解焦慮抑郁，幫助患者順利度過應(yīng)激期。創(chuàng)傷程度對ASD的發(fā)生也有一定影響，通常創(chuàng)傷程度越重，患者潛在生命威脅、殘疾及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更大，部分患者因無法承受毀容、截肢打擊，產(chǎn)生急性應(yīng)激障礙。針對此類患者，護理人員應(yīng)做好創(chuàng)傷護理工作，遵照醫(yī)囑給予各項護理干預(yù)及臨床處理，最大程度減輕損害程度，增強患者舒適度，促進身心恢復(fù)。

綜上所述，創(chuàng)傷性骨折后ASD與性別、年齡、并發(fā)癥、心理彈性水平、焦慮抑郁以及創(chuàng)傷程度等因素有關(guān)，應(yīng)掌握上述風(fēng)險因素，加強臨床干預(yù)，降低ASD發(fā)生率。