蘇瑜婷，黃霞，魏章英

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院，重慶 404000)

0 引言

血液凈化是指把患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置，清除某些致病物或毒物，達(dá)到治療目的的一種醫(yī)療技術(shù)，我國(guó)以血液灌流為最常用，有條件、有適應(yīng)證時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行血液灌流。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一種較為常見(jiàn)的急救疾病，且多發(fā)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民[1-2]。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在急性中毒疾病救治工作中存在經(jīng)驗(yàn)匱乏問(wèn)題，所以著力提升當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平，有利于緩解老百姓看病遠(yuǎn)、看病難問(wèn)題成為首要解決問(wèn)題之一。血液灌流在綜合醫(yī)院作為一項(xiàng)成熟技術(shù)開(kāi)展，但在基層醫(yī)院開(kāi)展較少，本研究擬將血液灌流技術(shù)用于急性農(nóng)藥中毒治療適宜技術(shù)的推廣和應(yīng)用于萬(wàn)州區(qū)某，對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者有效的挽救生命，降低死亡率進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究依托重慶市科技扶貧專(zhuān)項(xiàng)“血液灌注技術(shù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急性中毒救治中的應(yīng)用”項(xiàng)目抽樣研究，選擇萬(wàn)州區(qū)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本機(jī)構(gòu)，接受培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員35 人，選取2019 年1 月至2020 年12 月接診的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒23名患者從2020 年3 月開(kāi)始實(shí)施血液灌流技術(shù)作為分界線，分為前期的對(duì)照組13 名患者，后期的實(shí)驗(yàn)組10 名患者，進(jìn)行前后對(duì)照。

1.2 方法

1.2.1 推廣方法

①編寫(xiě)規(guī)范的血液灌流技術(shù)培訓(xùn)資料，包括理論知識(shí)及操作規(guī)程，選取國(guó)家衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作》2010 版，選取其中17 章血液灌流內(nèi)容，包含概述、適應(yīng)癥、血管通路的建立、操作流程(SOP)、影響療效因素、并發(fā)癥處理、抗凝劑選擇、出血傾向的觀察判斷、生命體征觀察、等。②開(kāi)展專(zhuān)題講座，聘請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)血液灌流技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)培訓(xùn)資料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)理論培訓(xùn)，并開(kāi)展培訓(xùn)后的隨堂考核，讓基層醫(yī)務(wù)人員從理論上掌握，開(kāi)展可視化教學(xué)，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)深靜脈穿刺、管路連接、灌流器空氣排放、機(jī)器參數(shù)的調(diào)節(jié)、回血等，制定詳細(xì)、操作性強(qiáng)的流程圖。③深入基地臨床實(shí)習(xí)，挑選基層醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干到項(xiàng)目單位實(shí)地學(xué)習(xí)，確保能熟練開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。④現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和病例討論 在基層醫(yī)院開(kāi)展血液灌流技術(shù)初期專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，確保其安全性、實(shí)效性。完成治療后對(duì)病例進(jìn)行回顧性的討論，從病例的適應(yīng)性、血管通路的建立、抗凝劑的選擇、參數(shù)調(diào)整等多方面進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷提升技術(shù)。

1.2.2 理論知識(shí)考核

對(duì)萬(wàn)州區(qū)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開(kāi)展血液灌流技術(shù)的應(yīng)用者進(jìn)行理論知識(shí)考核，分別就培訓(xùn)前、培訓(xùn)后、強(qiáng)化指導(dǎo)后均采用同一問(wèn)卷對(duì)技術(shù)的原理、作用、意義、技術(shù)要點(diǎn)等情況進(jìn)行考核。

1.2.3 問(wèn)卷調(diào)查

設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷在培訓(xùn)后、強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)后發(fā)放《滿(mǎn)意度問(wèn)卷》對(duì)技術(shù)的安全性、可接受性、易操作性、實(shí)效性、科學(xué)性等技術(shù)使用的滿(mǎn)意程度進(jìn)行調(diào)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 技術(shù)接受通過(guò)培訓(xùn)前后的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果培訓(xùn)情況，計(jì)算出基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)血液灌流技術(shù)的培訓(xùn)的覆蓋率、技術(shù)的知曉率、技術(shù)的滿(mǎn)意度。

1.3.2 治療有效轉(zhuǎn)診率=轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者/收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者×100%;治療有效率=治療有效的患者/收治的患者總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEL 和EPIDATE 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組組建比較，采用單因素方差分析(ANOVA)進(jìn)行三組間比較，計(jì)數(shù)資料比較采用例數(shù)和百分比表示，組件比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

接受培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員共有27 人，其中醫(yī)生8 人，護(hù)士27人。23 例急性有機(jī)磷中毒的患者中女性14 人，男性9 人，年齡為(45.210.3)歲，其中輕型16 例，重型7 例，兩組患者在性別、年齡、病情分類(lèi)中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

2.2 技術(shù)接受情況

培訓(xùn)前、培訓(xùn)后、強(qiáng)化指導(dǎo)后醫(yī)務(wù)人員對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的理論考核結(jié)果是培訓(xùn)前50.3，培訓(xùn)后75.1，強(qiáng)化指導(dǎo)后79.84.1，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)后滿(mǎn)意度結(jié)果為培訓(xùn)后67.26.4，強(qiáng)化指導(dǎo)后77.64.6，見(jiàn)表1。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 醫(yī)務(wù)人員在培訓(xùn)指導(dǎo)前后對(duì)血液灌流技術(shù)的接受情況

2.3 治療有效情況

在該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用前2019 年1 月至2020 年2 月收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者13 例，轉(zhuǎn)診率為76.9%，死亡率30.8%，為該項(xiàng)技術(shù)推廣后2020 年3 月至2020 年12 月收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者10 例，轉(zhuǎn)診率為20%，死亡率10.0%。見(jiàn)表2。

表2 技術(shù)應(yīng)用前后治療效果比較

3 討論

血液灌流作為一種成熟的技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的搶救，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒多數(shù)發(fā)生在農(nóng)村，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救治能力，在患者中毒早期及時(shí)得到救治，是對(duì)提高整體急救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療和轉(zhuǎn)歸起到十分關(guān)鍵作用[3-4]。醫(yī)務(wù)人員對(duì)血液灌流技術(shù)接受度高。血液灌流的操作簡(jiǎn)單，方便，適合床旁操作，故能夠?yàn)榧毙杂袡C(jī)磷中毒患者及時(shí)提供救治。適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者的綜合救治[5-6]。本次研究結(jié)果顯示，通過(guò)系統(tǒng)化的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的理論知識(shí)掌握情況明顯提升，培訓(xùn)效果顯著。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的滿(mǎn)意度整體較高，且在經(jīng)過(guò)強(qiáng)化指導(dǎo)后呈上升的趨勢(shì)，說(shuō)明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)該項(xiàng)技術(shù)接受良好。開(kāi)展血液灌流提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者的救治能力。有機(jī)磷農(nóng)藥的具有較高的神經(jīng)親和性，可在經(jīng)消化道吸收后10 min 即會(huì)出現(xiàn)急性中毒癥狀。本研究結(jié)果表明對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者通過(guò)洗胃、解毒和對(duì)癥處置結(jié)合血液灌流能減低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率，降低患者的死亡率[7]。

通過(guò)本次血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒適宜技術(shù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，得到基層醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同，反應(yīng)良好，提升了基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，該項(xiàng)技術(shù)可操作性強(qiáng)，讓急性有機(jī)磷中毒患者的及時(shí)有效治療，為降低萬(wàn)州區(qū)急性有機(jī)磷中毒患者的死亡率，起到了促進(jìn)作用，我們的推廣此項(xiàng)技術(shù)，取得了預(yù)期的成效，也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。