吉莉，李曉英，張蕾，錢曉英，李婧

術后惡心嘔吐(Postoperative Nausea and Vomiting，PONV)是一種較為常見的術后胃腸道功能紊亂表現(xiàn)，發(fā)生率20%～37%，高危人群的發(fā)生率更可高達85%[1-2]。神經(jīng)外科患者由于手術方式、麻醉特點，術后監(jiān)護期間惡心、嘔吐發(fā)生率為43%～70%，顱內手術是術后惡心嘔吐的獨立危險因素[3-5]。術后惡心嘔吐造成神經(jīng)外科患者水電解質紊亂、呼吸道阻塞、加重顱內高壓風險，比普通外科、婦科和骨科手術患者術后惡心嘔吐更具危險性[6-8]。Apfel危險因素分級[9]是常用的評估患者術后惡心嘔吐易感性的工具，但其評價項目中使用阿片類藥物這一項對于大部分神經(jīng)外科手術患者并不適用，此外Apfel評分主要針對普外科和骨科，在神經(jīng)外科領域的運用理論上存在一定的局限性。因此本研究綜合神經(jīng)外科術后惡心嘔吐相關因素建立預測模型，為臨床預防和干預提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6～10月在本院行神經(jīng)外科全麻擇期手術，術后入ICU監(jiān)護的成人患者為研究對象。納入標準：①年齡>18歲；②擇期神經(jīng)外科手術；③為經(jīng)氣管插管全身麻醉。排除標準：①圍術期發(fā)生心腦血管意外；②圍術期發(fā)生上消化道出血或急性腸梗阻等急性胃腸道疾??；③非計劃二次手術。共納入326例患者，男156例，女170例；年齡18～80歲，平均49.3歲。幕上腫瘤153例，幕下腫瘤58例，脊髓腫瘤18例，腦血管疾病84例，顱骨缺損5例，腦積水5例，腦室腫瘤3例；有吸煙史85例，暈動癥史24例，高血壓史71例；術前使用鎮(zhèn)靜藥8例，阿片類鎮(zhèn)痛藥3例，脫水劑29例，降壓藥47例，鎮(zhèn)吐藥11例，抗癲癇藥217例，皮質類激素藥30例；術中打開腦室15例；術后使用鎮(zhèn)靜藥46例，阿片類鎮(zhèn)痛藥16例，脫水劑193例，降壓藥48例，鎮(zhèn)吐藥11例，抗癲癇藥125例，皮質類激素藥30例。

1.2方法

1.2.1調查內容 ①一般資料。包括患者性別、年齡、臨床診斷、既往史、Apfel危險因素分級。②術后惡心嘔吐相關影響因素。包括術前、術后用藥史(鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物、鎮(zhèn)吐藥、降壓藥、皮質類激素、抗癲癇藥和脫水劑)，術中是否輸血，是否開顱手術，術中是否打開腦室，手術時間。

1.2.2資料收集方法 由3名本科學歷護士經(jīng)過培訓后擔任資料收集人員，培訓內容包括病例報告的填寫、資料收集流程和Apfel評分方法等。在患者計劃手術后填寫紙質病例報告表，并在患者術后ICU監(jiān)護期24 h內收集其惡心嘔吐發(fā)生情況(包括惡心、嘔吐和干嘔3個主要癥狀[10])。數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對。

1.2.3統(tǒng)計學方法 運用SAS14.3的JMP軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。運用ROC曲線下面積檢驗預測模型的效果，計算靈敏度、特異度和約登指數(shù)等,檢驗水準α=0.05。采用Hosmer-Lemeshow檢驗，對模型一致性進行評判。

2 結果

2.1神經(jīng)外科術后惡心嘔吐的單因素分析 神經(jīng)外科手術后24 h內發(fā)生惡心嘔吐92例，發(fā)生率為28.22%。不同年齡，有無暈動癥病史，術前、術后是否使用各類藥物，是否打開腦室的患者術后惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學意義的項目見表1。

表1 不同特征患者術后惡心嘔吐發(fā)生率比較有統(tǒng)計意義的項目 例

2.2神經(jīng)外科術后惡心嘔吐的多因素分析 以神經(jīng)外科患者術后24 h內是否發(fā)生惡心嘔吐作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，女性、術后惡心嘔吐史、上消化道病史、術中輸血和打開顱骨為高危因素，見表2。

表2 神經(jīng)外科術后惡心嘔吐的多因素分析

2.3預測模型及效果評價 神經(jīng)外科術后惡心嘔吐高危因素的計算公式：Logit(P)=-2.372+0.623×女性+0.733×既往術后惡心嘔吐史+0.898×上消化道病史+1.483×術中輸血+0.921×開顱手術。根據(jù)預測模型計算繪制ROC曲線圖，結果得到ROC曲線下面積為0.716，靈敏度0.750，特異度0.577,準確度0.266，最大約登指數(shù)0.327。該預測模型使用Hosmer-Lemeshow檢驗，χ2=8.343,P=0.303,擬合度較好。

3 討論

3.1神經(jīng)外科術后惡心嘔吐的影響因素分析

3.1.1女性和既往術后惡心嘔吐史 本研究顯示，女性患者發(fā)生術后惡心嘔吐的概率是男性的1.864倍，與其他學者研究結果相似[11-13]。Apfel危險因素分級中，女性也是術后惡心嘔吐的一項獨立危險因素[9]，可能與成年女性血漿內性激素及黃體酮水平升高有關[14]。既往術后惡心嘔吐病史和/或暈動癥病史在Apfel危險因素分級中為一項混合因素[15]，但本研究僅既往術后惡心嘔吐史進入回歸分析模型，而既往暈動癥病史并不是，因此既往術后惡心嘔吐史在神經(jīng)外科術后惡心嘔吐發(fā)生仍有其獨特性。

3.1.2上消化道疾病史 本研究中上消化道疾病史主要包括經(jīng)明確診斷或治療的上消化道手術史、經(jīng)過胃鏡檢查或者其他方法檢查確診的疾病如上消化道潰瘍、反流性食管炎、慢性萎縮性胃炎等。上消化道疾病史是神經(jīng)外科術后惡心嘔吐的高危因素，這在以往的研究中往往被忽視。國內研究發(fā)現(xiàn),膽道腹腔鏡手術時，伴有上消化道潰瘍病史的患者更容易出現(xiàn)術后惡心嘔吐，作者認為是術中氣腹和膽汁潴留的影響，同時指出術后惡心嘔吐是對已有上消化道炎癥的進一步刺激的結果[16]。術后惡心嘔吐最初的研究主要是針對腹腔手術，手術對胃腸道有刺激作用，通常會忽視消化道疾病本身導致的術后惡心嘔吐，因此，可能較難在統(tǒng)計檢驗中發(fā)現(xiàn)上消化道疾病史也是造成術后惡心嘔吐的獨立危險因素。而神經(jīng)外科手術不同，通常不涉及腹部(腦室腹腔分流術除外)，不會因為手術掩蓋上消化道疾病本身造成的術后惡心嘔吐易感性。

3.1.3術中輸血 輸血本身可能造成惡心嘔吐，但比例不高，據(jù)Kato等[17]報道，因不同的成分輸血導致的嘔吐發(fā)生率為0.1%～0.5%。本研究發(fā)現(xiàn)，輸血對術后惡心嘔吐的影響高于其他因素。神經(jīng)外科手術的出血量通常高于普通外科手術，輸血是對手術失血的一個挽救措施。輸血前為了維持穩(wěn)定的血壓，通常做法是補充晶體液，等到從血庫獲得成分血液后才會進行輸血。腹部外科的證據(jù)表明,膠體液較晶體液更能預防術后惡心嘔吐，但在急性大量失血后，即便補充了血液制品，短期內晶體液的輸注仍然是最主要的方法[18]。因此，輸血后易出現(xiàn)惡心嘔吐可能是上述因素導致的。此外，輸血后惡心嘔吐發(fā)生率上升的原因可能是神經(jīng)外科手術的特殊性。神經(jīng)外科手術在打開硬膜后容易引起出血，出血有時無法完全被吸引器吸走，部分患者在術中、術后可能存在少量蛛網(wǎng)膜下腔出血(或使腦脊液循環(huán)通路中有血性成分)，而蛛網(wǎng)膜下腔出血最為常見的癥狀之一就是惡心和嘔吐，據(jù)報道高達75%[19]。術后CT檢查未必可以顯示少量的手術造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血，如何進一步評估該因素對神經(jīng)外科術后惡心嘔吐的影響需要進一步研究。

3.1.4開顱手術 本研究中，單因素和多因素分析均顯示開顱手術是神經(jīng)外科術后惡心嘔吐危險因素。其原因可能是開顱手術本身創(chuàng)傷相對非開顱手術大，患者因手術、失血、疼痛等出現(xiàn)應激反應。此外顱腔打開后由于腦組織切除，腦脊液流失，術后氣顱造成腦內壓力不平衡或者新平衡，以及前述手術本身造成的不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血也可能是造成術后惡心嘔吐的主要原因。本研究未發(fā)現(xiàn)腦室開放、腦室引流、留置腰穿開放等明顯影響腦脊液容量的因素對術后惡心嘔吐的影響，一方面可能由于研究樣本中該類情況較少；另一方面也可能由于單純的腦脊液容量變化對術后惡心嘔吐發(fā)生的影響較小，有待進一步研究證實。

3.2神經(jīng)外科術后惡心嘔吐預測模型的意義 本研究將神經(jīng)外科術后惡心嘔吐綜合因素結合起來，構建預測模型充分評估潛在危險，更有利于在臨床上預警識別神經(jīng)外科術后惡心嘔吐患者，減少相關不良事件發(fā)生。研究結果顯示，該模型具有較理想的特異度、靈敏度和準確度，最大約登指數(shù)0.327，曲線下面積為0.716。可根據(jù)模型預判術后惡心嘔吐發(fā)生的概率，將神經(jīng)外科高?；颊呒{入重點人群進行密切觀察，必要時提醒醫(yī)生進行治療干預，減少因術后惡心嘔吐造成的不良事件發(fā)生，從而達到提前預警判斷作用。

4 小結

本研究結果顯示，女性、既往術后惡心嘔吐史、上消化道疾病史、術中輸血、開顱手術是神經(jīng)外科術后惡心嘔吐的獨立危險因素，根據(jù)上述影響因素建立的術后惡心嘔吐預測模型具有較理想的預測作用，可在患者術后入ICU監(jiān)護首次評估時完成術后惡心嘔吐發(fā)生風險的評估。本研究為單中心研究，雖建模完成但未進行外部驗證，仍需多中心數(shù)據(jù)進一步補充。