賴迎秋，肖蘭杰，向望

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由關(guān)節(jié)中單鈉尿酸鹽晶體沉積引起的，患者間歇性發(fā)作疼痛、慢性炎癥和關(guān)節(jié)損傷[1]。研究顯示，90%左右痛風(fēng)患者疾病管理不佳，從而增加痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作及發(fā)生繼發(fā)性不可逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)損害的風(fēng)險[2-4]。概念驗證是指在醫(yī)療等領(lǐng)域開發(fā)新產(chǎn)品(如新藥)或工藝(如慢病管理方案)的階段，基于現(xiàn)有概念或研究對其進行優(yōu)化，構(gòu)建新的概念或體系并對其進行驗證[5]。國外學(xué)者已將概念驗證方法應(yīng)用于慢病患者管理，將有效的單一組分因素進行有機整合，取得良好效果[6-7]。研究顯示，護士主導(dǎo)的慢病管理在改善患者健康相關(guān)結(jié)局上具有成本效益[8-9]。因此，本研究構(gòu)建并驗證護士主導(dǎo)的概念驗證健康教育用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年1～6月我院收治的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。納入標(biāo)準：①年齡≥18歲；②診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，入組前12個月至少有1次急性痛風(fēng)發(fā)作；③根據(jù)醫(yī)囑需要降尿酸藥物治療(包括研究開始前已在使用的患者)；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：終末期腎臟疾病等無法配合。將2019年1～3月收治的84例患者分為對照組，4～6月收治的84例患者分為干預(yù)組，干預(yù)周期內(nèi)因退出研究、失聯(lián)等分別脫落2例、3例，最終82例、81例完成研究。兩組一般資料比較，見表1。本研究已通過本院倫理委員會審核。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組由醫(yī)生、責(zé)任護士進行痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常規(guī)護理、健康指導(dǎo)及電話隨訪，包括疾病知識、生活方式、飲食、運動、用藥指導(dǎo)等。發(fā)放科室自制的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎管理手冊，包括疾病誘發(fā)因素、治療方法、自我檢查及復(fù)查、合理膳食等。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施護士主導(dǎo)的概念驗證健康教育，具體如下。

1.2.1.1成立跨學(xué)科干預(yù)小組 干預(yù)小組成員包括護士長1名、護士3名、醫(yī)生1名、藥劑師1名、營養(yǎng)師1名、康復(fù)治療師1名、心理咨詢師1名。在查閱文獻及3次小組討論的基礎(chǔ)上，形成概念驗證健康教育方案及工作流程。醫(yī)生負責(zé)疾病教育，藥劑師負責(zé)藥物教育，營養(yǎng)師負責(zé)生活方式及飲食指導(dǎo)，康復(fù)治療師負責(zé)運動教育，心理咨詢師負責(zé)心理指導(dǎo)。護士為跨學(xué)科成員的協(xié)調(diào)者和管理者，組織召開干預(yù)小組成員研討會，統(tǒng)籌各學(xué)科成員意見，形成干預(yù)方案，同時也為干預(yù)方案的實施者，就干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題，經(jīng)干預(yù)小組討論并提出解決方案，不斷完善干預(yù)方案。

1.2.1.2概念驗證健康教育 健康信念模型包括感知敏感度、感知嚴重性、感知益處和感知障礙，已應(yīng)用到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者自我管理[10]。本研究基于概念驗證研究[6-7]及健康信念模型，以促進患者有效自我管理為目標(biāo)，形成護士主導(dǎo)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎概念驗證健康教育方案框架，見圖1。

圖1 護士主導(dǎo)的概念驗證健康教育方案框架

1.2.1.3具體實施步驟 包括住院治療強化階段及出院后6個月維持階段，根據(jù)兩階段患者不同的疾病狀態(tài)、治療方法、心理特點等實施干預(yù)措施，具體如下：①采用痛風(fēng)知識問卷[11]于入院時、出院時、出院后2個月、出院后4個月對患者進行測量，入院時及出院時采用紙質(zhì)版填寫，出院后2個月、4個月采用問卷星填寫。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，干預(yù)小組集體討論并設(shè)計教育方案，教育方案動態(tài)匹配患者評估結(jié)果。②住院期間干預(yù)。組建痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病友會并成立溝通微信群，由護士組織跨學(xué)科團隊成員，借助痛風(fēng)自我管理手冊進行干預(yù)，分別由醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師進行相關(guān)學(xué)科的健康教育，共2次團體教育，每次1.5 h，表達疾病健康教育需求及自我管理障礙，分享成功經(jīng)驗，從而幫助患者樹立堅持服藥的信念。責(zé)任護士對痛風(fēng)日記使用方法及注意事項進行講解，于入院第2天開始記錄，并于出院后延續(xù)使用。將患者家屬及照護者納入，與營養(yǎng)師、康復(fù)師共同為患者制定個性化飲食、運動方案，并組織2次家屬及照護者講座，每次約1 h，講座主題主要為生活方式、降尿酸藥物服藥依從對疾病管理的意義等，確保院外時家屬及照護者營造良好的疾病治療氛圍。對疾病自我管理障礙較大的患者由護士實施一對一教育，采用回授法確定患者是否理解信息，并提供機會澄清關(guān)鍵問題。干預(yù)過程中，發(fā)現(xiàn)有心理問題的患者，及時請心理咨詢師會診及干預(yù)。③出院時干預(yù)。由醫(yī)生和護士綜合評估患者后制定健康教育方案，包括個性化飲食、運動、生活方式，降尿酸治療目標(biāo)、療程等，并制作成圖冊發(fā)放給患者。④出院后干預(yù)。護士每周日通過微信、電話等了解患者本周飲食、飲水、運動、降尿酸服藥天數(shù)等情況，其中降尿酸服藥完成≥5 d認為服藥依從性可，<5 d的患者了解阻礙因素，對患者依從性不佳及疑問部分進行及時引導(dǎo)與解答；提醒患者血尿酸及肝腎功能監(jiān)測時間，并實時記錄結(jié)果，根據(jù)血尿酸值指導(dǎo)降尿酸藥物劑量，直至血尿酸達到目標(biāo)水平。通過病友微信群進行持續(xù)性溝通，患者可在群內(nèi)分享每日飲食、運動及血尿酸控制情況，或直接在群內(nèi)提問，由跨學(xué)科團隊成員進行答疑。每2周1次由干預(yù)小組成員進行線上講座及答疑，同時以手機微信及微信公眾號為載體，每周1次推送科普文章(痛風(fēng)科普、治療誤區(qū))、飲食指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)等，設(shè)常見問題專區(qū)，患者可在此區(qū)內(nèi)進行問題搜索，無法解決可直接詢問，由后臺負責(zé)護士解答。對于前期篩查出依從性較差的患者，采用微信一對一進行痛風(fēng)知識發(fā)送，確保醫(yī)患互動教育。護士主導(dǎo)的概念驗證健康教育方案流程圖，見圖2。

圖2 護士主導(dǎo)的概念驗證健康教育方案流程圖

1.2.2評價方法 出院后6個月由護士通過門診隨訪收集相關(guān)資料。①降尿酸藥物使用情況。包括降尿酸藥物使用率及服藥依從性，降尿酸藥物使用率為使用降尿酸藥物患者例數(shù)與總患者例數(shù)之比；服藥依從性采用覆蓋天數(shù)比例(Proportion of Days Covered，PDC)[12]評估，為患者用藥物天數(shù)與總觀察天數(shù)比值，PDC≥0.7為依從性可。②血尿酸控制水平。包括血尿酸濃度和血尿酸濃度達標(biāo)(<360 mol/L)率。③痛風(fēng)發(fā)作頻次。記錄兩組干預(yù)前6個月及干預(yù)期內(nèi)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻次。④健康相關(guān)生活質(zhì)量。采用簡明健康調(diào)查量表(the MOS Item Short From Health Survey，SF-36)評價，包括8個維度，36個條目，每個維度得分范圍0～100，得分越高生活質(zhì)量越好，分別評價軀體健康總分(Physical Component Summary，PCS)及心理健康總分(Mental Component Summary, MCS)，PCS、MCS分別為前、后4個維度得分權(quán)重計算[13]。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后降尿酸藥物使用率及服藥依從性比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后降尿酸藥物使用率及服藥依從性比較 例(%)

2.2兩組干預(yù)前后血尿酸濃度及血尿酸達標(biāo)率比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血尿酸濃度及血尿酸達標(biāo)率比較

2.3兩組干預(yù)前后痛風(fēng)發(fā)作頻次及生活質(zhì)量比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后痛風(fēng)發(fā)作頻次及生活質(zhì)量比較

3 討論

3.1護士主導(dǎo)的概念驗證健康教育能改善患者服藥依從性，提高生活質(zhì)量 既往文獻報道，護士主導(dǎo)的健康教育優(yōu)于常規(guī)護理或醫(yī)生管理[8-9]。本研究顯示，實施護士主導(dǎo)的概念驗證健康教育后，干預(yù)組降尿酸藥物使用率、服藥依從性、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2～3次、生活質(zhì)量(PCS維度)評分顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)，與其他研究[14]結(jié)果一致?？赡茉驗?，教育和參與是醫(yī)護管理患者的核心要素，但由于住院時間短、醫(yī)患溝通有限，導(dǎo)致患者對痛風(fēng)的性質(zhì)和藥物治療作用的理解仍不足。本研究在患者院內(nèi)強化及院外維持階段，應(yīng)用概念驗證方法，將已有的零散的健康教育內(nèi)容和知識進行有機整合，讓患者參與決策、監(jiān)測和隨訪，并通過驗證，加強患者有效疾病自我管理與健康相關(guān)結(jié)果改善之間的聯(lián)系感，從而激發(fā)患者堅持用藥的動力，提高依從性。國外研究表明，當(dāng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者充分了解其致病原因、臨床結(jié)局、治療方法、堅持降尿酸治療重要性并參與管理決策時，可有效提高降尿酸治療依從性并改善相關(guān)健康結(jié)局[6-7]。值得注意的是，對照組PDC≥0.7患者比例在出院后6個月下降，可能原因為隨著時間進程，患者對疾病治療或預(yù)防策略信息模糊或混淆，從而中斷或停止降尿酸藥物治療[15-16]。且痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作4～10次干預(yù)前后兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能因為發(fā)作次數(shù)越多的患者，其疾病嚴重程度及生活管理能力越不佳，需要更長周期的干預(yù)。

3.2護士主導(dǎo)的概念驗證健康教育能改善患者血尿酸水平 指南指出，逐步劑量遞增降尿酸藥物可有效改善患者血尿酸水平[4]，但由于缺乏目標(biāo)治療策略、血尿酸濃度監(jiān)測不力及醫(yī)生對降尿酸治療安全性、持久性的擔(dān)憂，患者多施以固定劑量，而降尿酸啟動失敗及劑量不足是有效管理痛風(fēng)的重要障礙[17]。研究顯示，患者對痛風(fēng)病因和長期影響了解增加，降尿酸藥物治療參與積極性增加[6]。本研究顯示，實施護士主導(dǎo)的概念驗證健康教育后，干預(yù)組血尿酸達標(biāo)率、血尿酸濃度顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)，與其他研究[10，14]結(jié)果一致。降尿酸藥物治療期間，通常為單一有效劑量給予，痛風(fēng)急性發(fā)作風(fēng)險高，患者在無明確解釋情況下，易停止治療并不愿重啟[5]。本研究在概念驗證教育中，基于患者不同階段的病情、心理狀態(tài)、健康教育需求，匹配并整合已有相關(guān)研究，改善健康教育的連續(xù)性及有效性，通過院內(nèi)個體及團體健康教育干預(yù)，反復(fù)強調(diào)降尿酸藥物治療與痛風(fēng)健康相關(guān)結(jié)局的關(guān)系，院外階段定期監(jiān)控服藥情況，并對用藥劑量進行指導(dǎo)，使患者知曉痛風(fēng)急性發(fā)作風(fēng)險仍然存在，從而堅持治療。同時，本研究基于現(xiàn)行痛風(fēng)管理指南[4]建議，對患者進行個性化飲食和生活方式教育，加強降尿酸干預(yù)效果。

4 小結(jié)

護士主導(dǎo)的概念驗證健康教育應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，可提高降尿酸藥物服藥依從性，從而改善血尿酸水平、痛風(fēng)發(fā)作頻次，提高軀體健康方面的生活質(zhì)量。但兩組痛風(fēng)發(fā)作4～10次的比例及心理健康方面的生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，需要延長干預(yù)時間進一步觀察。