郭云云，王晶，范玲

胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)和氧氣交換的臍帶在新生兒出生時被切斷并結(jié)扎，若臍部創(chuàng)面處理不當(dāng)極易導(dǎo)致局部感染，發(fā)生臍炎[1]。新生兒臍炎如果不及時處理會導(dǎo)致新生兒敗血癥和破傷風(fēng)。目前，國內(nèi)外主要采用的臍部護(hù)理是自然干燥法、70%乙醇消毒、4%氯己定消毒、涂搽母乳4種方式[2-4]。然而，不同臍部護(hù)理對新生兒臍炎發(fā)生率和臍帶脫落時間的優(yōu)劣對比尚不明確，因此，對不同臍部護(hù)理方式進(jìn)行評價具有必要性和臨床意義。網(wǎng)狀 Meta分析可通過直接和間接比較，系統(tǒng)綜合將不同干預(yù)措施匯總后進(jìn)行定量化統(tǒng)計分析，按照某結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行效果排序，從而選出最優(yōu)方法[5]。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析比較不同臍部護(hù)理方式對臍炎發(fā)生率和臍帶脫落時間的影響，為臨床實(shí)踐提供可靠的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)來源

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)研究類型：雙臂或三臂研究，隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)或準(zhǔn)RCT。②研究對象：出生28 d內(nèi)新生兒，無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。③研究場所：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)，在社區(qū)時，研究人員應(yīng)明確提及可以將干預(yù)措施指導(dǎo)母親在家中適當(dāng)進(jìn)行。④結(jié)局指標(biāo)：新生兒臍炎發(fā)生率和臍帶脫落時間，文獻(xiàn)可提取結(jié)局指標(biāo)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)未明確研究方法；分組方法明顯錯誤；②臍帶護(hù)理措施不明確或受其他治療措施干擾；③數(shù)據(jù)不全,無法提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)報道有誤或重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，定性或非實(shí)驗(yàn)性研究，研究方案，會議論文或評論文章。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫、中國/美國臨床注冊中心，設(shè)定檢索時限為上述各數(shù)據(jù)庫建立至2020年9月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合、文獻(xiàn)追溯、手工檢索等方法。中文檢索詞為：新生兒、嬰兒、早產(chǎn)、早產(chǎn)兒，臍帶、臍帶護(hù)理，隨機(jī)對照、隨機(jī)對照試驗(yàn)、隨機(jī)。英文檢索詞為：umbilical cord，umbilical-cord，umbilicus，umbilical cords，infant，newborn，neonate，prematurity，preterm，premature，ethanol，alcohol，chlorhexidine，CHX，CHD，anti-bacterial agents，anti-infective agents，antibacterial agents，anti-sepsis agent，anti-sepsis agents，antimicrobial agent，antimicrobial agents，antiseptic，dry，drying，breast milk，human breast milk,random*， randomized controlled trial，randomized，placebo，blind*，single blind*，double blind*，treble blind*，triple blind*。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2名研究人員進(jìn)行獨(dú)立篩查，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，去除與納排標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)，精讀初篩文獻(xiàn)全文，背對背數(shù)據(jù)提取、文獻(xiàn)質(zhì)量評價，交叉核對，如遇分歧，咨詢第三者。按照預(yù)先設(shè)計的資料提取表由其中1名研究人員進(jìn)行相關(guān)資料提取，第2名研究人員復(fù)核。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 2名研究人員使用Cochrane風(fēng)險評估工具評估納入研究的質(zhì)量。每項(xiàng)研究的評估均基于以下7個方面，并按照“高”“無法評估”和“低”評估偏倚風(fēng)險：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②是否使用分配隱藏；③主體和實(shí)施者是否采用盲法；④是否采用盲法進(jìn)行結(jié)果評估；⑤結(jié)果指標(biāo)不完善；⑥選擇結(jié)果報告；⑦其他(商業(yè)贊助，基線不平衡和早期失訪)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 使用Stata SE 15.1進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。使用收斂性評價構(gòu)建模型的有效性。迭代軌跡顯示模擬采樣次數(shù)與結(jié)果的關(guān)系。使用GeMTC對潛在尺度減少因子(Potential Scale Reduction Factor，PSRF)進(jìn)行評估，若PSRF≥1.2,說明目前的模擬次數(shù)不足以達(dá)到很好的收斂，需增加模擬次數(shù)；若PSRF<1.2，說明已達(dá)到收斂，且越接近1，收斂程度越好。使用不一致性因子(Inconsistency Factor，IF)進(jìn)行不一致性評估，如果IF接近0，則意味著直接證據(jù)和間接證據(jù)非常一致。計數(shù)資料采用OR和95%CI進(jìn)行分析；計量資料采用均數(shù)差(Mean Difference，MD)和95%CI進(jìn)行分析。通過累積排序概率曲線下面積(Surface Under the Cumulative，SUCRA)呈現(xiàn)每種臍帶護(hù)理方式成為最佳干預(yù)的可能性。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索出617篇文章，經(jīng)Endnote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)81篇，經(jīng)閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)481篇，初篩后獲得文獻(xiàn)55篇，通過查找全文、閱讀、質(zhì)量評價，排除研究設(shè)計不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)(21篇)、結(jié)局指標(biāo)不明顯的文獻(xiàn)(12篇)后，最終納入22篇。

2.2文獻(xiàn)的基本特征 本研究共納入新生兒90 320例，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價 15項(xiàng)研究[8-9,11-22,27]詳細(xì)描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生。4項(xiàng)研究[8,12,15,18]提到分配隱藏。所有研究對受試者使用了盲法，但沒有研究提及對實(shí)施者使用盲法；2項(xiàng)研究[15,21]提到對結(jié)果評估者使用盲法；2項(xiàng)[10，13]研究獲得商業(yè)贊助。所有研究為低風(fēng)險。

2.4收斂性與一致性檢驗(yàn) 收斂性評估結(jié)果顯示，PSRF均為1，提示模型收斂性較好，可以有效預(yù)測數(shù)據(jù)。不一致性評估結(jié)果顯示，IF均接近于0，提示本研究不存在不一致。

2.5臍炎發(fā)生率

2.5.1網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖 本研究網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖顯示，納入的4%氯己定消毒和自然干燥法的樣本量較大，70%乙醇消毒和自然干燥法比較的研究最多。

2.5.2不同護(hù)理方式對臍炎發(fā)生率影響的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 見表1。在降低新生兒臍炎發(fā)生率方面，4%氯己定消毒優(yōu)于自然干燥法及70%乙醇消毒；其他護(hù)理方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 不同臍部護(hù)理方式對新生兒臍炎發(fā)生率的影響 RR(95%CI)

2.5.3等級排序 新生兒臍炎發(fā)生率SUCRA值由高到低為：70%乙醇消毒(90.0%)、自然干燥法(67.3%)、涂搽母乳(38.3%)、4%氯己定消毒(4.4%)。即在降低新生兒臍炎發(fā)生率方面：4%氯己定消毒>涂搽母乳>自然干燥法>70%乙醇消毒。

2.5.4發(fā)表偏倚 校正比較漏斗圖顯示,散點(diǎn)均勻分布于紅色指示線兩側(cè)，僅有一個圓點(diǎn)落在漏斗圖外側(cè)，提示研究存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚的可能性小。

2.6臍帶脫落時間

2.6.1網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖顯示，以往文獻(xiàn)研究不同護(hù)理方式對新生兒臍帶脫落時間的影響中，70%乙醇消毒和自然干燥法比較，涂搽母乳與自然干燥法比較的研究較多，且70%乙醇消毒和自然干燥法兩種護(hù)理措施包含的樣本量較大。

2.6.2不同護(hù)理方式對新生兒臍帶脫落時間影響的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 見表2。在縮短新生兒臍帶脫落時間方面，自然干燥法優(yōu)于70%乙醇消毒、4%氯己定消毒；涂搽母乳優(yōu)于自然干燥法、70%乙醇消毒、4%氯己定消毒；70%乙醇消毒優(yōu)于4%氯己定消毒。

表2 不同臍部護(hù)理方式對新生兒臍帶脫落時間的影響 RR(95%CI)

2.6.3等級排序 新生兒臍帶脫落時間SUCRA排序?yàn)椋?%氯己定消毒(100%)、70%乙醇消毒(66.7%)、自然干燥法(33.3%)、涂搽母乳(0)。即在縮短新生兒臍帶脫落時間方面：涂搽母乳>自然干燥法>70%乙醇消毒>4%氯己定消毒。

2.6.4發(fā)表偏倚 對新生兒臍帶脫落時間繪制漏斗圖，不是所有研究對稱分布于X=0垂直線兩側(cè)，提示該研究存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚的可能性。

3 討論

3.14%氯己定臍部護(hù)理對降低臍炎發(fā)生率效果最優(yōu) 臍部感染會延遲或防止臍帶血管阻塞，由此提供病原體直接進(jìn)入體循環(huán)的途徑。發(fā)達(dá)國家醫(yī)院住院新生兒臍炎發(fā)生率估計為0.7%[28]。發(fā)展中國家，這一比例高達(dá)6.18%[29]。臍部感染在大多數(shù)情況下是可以預(yù)防的[30]，確定最佳的臍部護(hù)理措施可有效降低新生兒臍炎發(fā)生率。約18%新生兒臍部在出生后12 h可出現(xiàn)葡萄球菌[12-13]，但乙醇對葡萄球菌的抵抗能力較差，這可能是乙醇護(hù)理效果最差的原因。自然干燥法保持新生兒臍部及其周圍干燥清潔，直到臍帶脫落。自然干燥法要求使用清水護(hù)理，日常不使用消毒劑。母乳被稱為液態(tài)金，因?yàn)樗写罅烤哂锌咕?、抗病毒、抗微生物和免疫學(xué)性質(zhì)的天然抗微生物劑[17]。此外，母乳還包含提供特異性和非特異性被動免疫的保護(hù)因子[18]。但母乳在獲取過程中，很難達(dá)到無菌，且母乳含有的營養(yǎng)成分可助長細(xì)菌滋生，這增加了細(xì)菌感染的可能。本研究提示，4%氯己定消毒是降低新生兒臍炎的最佳護(hù)理措施，其等級排序位列第一。研究表明，使用氯己定后，臍部細(xì)菌定植速率顯著降低[30]，在發(fā)展中國家的社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)用氯己定進(jìn)行臍部護(hù)理可降低新生兒病死率和臍炎發(fā)生率。

3.2母乳護(hù)理臍部縮短新生兒臍帶脫落時間最佳 臍帶脫落是一個復(fù)雜的過程，其通過白細(xì)胞浸潤和隨后的臍帶消化來介導(dǎo)。臍帶脫落延遲可能導(dǎo)致母親焦慮[31]并增加新生兒感染率。此外，臍帶脫落延遲會增加白細(xì)胞黏附不足的風(fēng)險，白細(xì)胞黏附不足是一種罕見的免疫疾病，會導(dǎo)致中性粒細(xì)胞功能缺陷[32]。本研究提示，母乳縮短臍帶脫落時間表現(xiàn)最佳。研究建議局部涂搽母乳作為一種有效的臍部護(hù)理方案[33]，因?yàn)槟溉榫哂锌咕椭斡匦砸约翱垢腥咀饔茫溉橹泻械霓D(zhuǎn)化生長因子參與細(xì)胞增殖和組織修復(fù)，胰島素樣生長因子則參與合成代謝和傷口愈合，能減慢分解代謝，是唯一可以刺激肌肉生長和修復(fù)的生長因子[17]，這兩種生長因子均可促進(jìn)肌肉和軟骨修復(fù)，促進(jìn)愈合[18]。人母乳局部涂搽是簡便、廉價且無創(chuàng)的臍部護(hù)理方法。

從臍炎和脫落時間兩個結(jié)局來看，干預(yù)措施的推薦順序并不一致。臨床實(shí)踐中，為新生兒選擇臍部護(hù)理方案時，應(yīng)先對臍部環(huán)境及臍部狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評估，并應(yīng)根據(jù)新生兒臍部變化，動態(tài)調(diào)整。本研究顯示，由于納入文獻(xiàn)研究設(shè)計的局限性，如很難對實(shí)施者采用盲法，可能存在偏倚的風(fēng)險。未來需進(jìn)一步納入更多的RCT來明確安全有效的臍部護(hù)理，以預(yù)防或降低新生兒病死率和臍部感染。