羅長志，侯培勇，蘇奕明，許太福

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院血管外科，廣西 柳州 545005)

血管外科作為一個(gè)迅速發(fā)展的新興學(xué)科，伴隨著腔內(nèi)器械不斷更新及腔內(nèi)技術(shù)的日益進(jìn)步，疾病的治療方式發(fā)生巨大變化，微創(chuàng)有效的腔內(nèi)治療已成為學(xué)科最主要的治療手段之一。而腔內(nèi)治療必不可少的帶來碘造影劑的大量使用；且隨著腔內(nèi)治療在復(fù)雜病變及疾病的使用，造影劑的個(gè)人使用劑量明顯增多，造影劑相關(guān)的腎功能損傷也引起更多重視。本中心近年在治療中，腔內(nèi)手術(shù)率達(dá)90%以上，現(xiàn)將腔內(nèi)治療且資料完善的患者臨床數(shù)據(jù)收集分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2018年10月廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院血管外科行腔內(nèi)治療的患者279例，男性177例；年齡15～88歲，中位年齡63歲；平均體重58.9 kg；術(shù)前合并糖尿病32例，高血壓94例，冠心病33例。靜脈血栓性疾病(venous thromboembolism，VTE，包括深靜脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞等)150例，主動(dòng)脈疾病(aortic disease，AD，包括胸腹主動(dòng)脈夾層/動(dòng)脈瘤)67例，外周動(dòng)脈疾病(peripheral artery disease，PAD，包括下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、急性下肢動(dòng)脈栓塞等)35例，其他疾病(包括出血性疾病、腫瘤介入栓塞疾病等)27例。造影劑類型：非等滲造影劑158例(碘海醇50 mL：17.5 g，國藥準(zhǔn)字H10970327，揚(yáng)子江藥業(yè)/碘佛醇 50 mL：33.9 g，國藥準(zhǔn)字H20067896，江蘇恒瑞)、等滲造影劑121例(碘克沙醇100 mL：65.2 g，國藥準(zhǔn)字H20103675,江蘇恒瑞)。造影劑用量50～700 mL。術(shù)前血肌酐 32～474 μmol/L。術(shù)前腎功能正常252例,代償期9例,失代償期 14例，衰竭期 4例。造影劑個(gè)人限量超量使用43例(15.4%)。所有患者住院期間均行腔內(nèi)治療，其中VTE組150例，主要行下腔靜脈濾器安置+置管溶栓術(shù)和(或)球囊擴(kuò)張/支架植入術(shù)；PAD組35例，主要行下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入和(或)置管溶栓術(shù)；AD組67例，行主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)；其他疾病組27例，主要行介入栓塞術(shù)。

1.2造影劑腎病納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腔內(nèi)治療前后腎功能變化分為造影劑腎病組和非造影劑腎病組。根據(jù)2011年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)對造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的定義[1]，本研究造影劑腎病組納入標(biāo)準(zhǔn) ：①排除其他導(dǎo)致腎功能惡化的因素；②進(jìn)行腔內(nèi)治療術(shù)后，72 h內(nèi)血清肌酐濃度增加≥25%或≥ 44. 2 μmol/L；③術(shù)前血肌酐值取腔內(nèi)治療前最近的檢驗(yàn)結(jié)果，術(shù)后肌酐值取腔內(nèi)治療后72 h內(nèi)數(shù)值最高者；④所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3相關(guān)危險(xiǎn)因素指標(biāo) 二分類變量因素包括性別、合并癥(高血壓、冠心病、糖尿病，造影劑類型，個(gè)人造影劑限量超量使用；四分類變量因素包括主要診斷(即需進(jìn)行腔內(nèi)治療的主要疾病)分成VTE、AD、PAD和其他疾病。連續(xù)變量因素包括年齡、體重，造影劑用量,術(shù)前腎功能(血肌酐水平)。個(gè)人造影劑限量(記Vmax)計(jì)算方法[2]：Vmax=W×5/Cre(W指體重，kg；Cre術(shù)前血肌酐值，μmol/L)，其中W×5≤300。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。CIN獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析采用多因素逐步回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CIN發(fā)病情況 279例行腔內(nèi)治療的血管外科患者術(shù)后發(fā)生CIN 37例，發(fā)生率為13.3%；18例術(shù)后血肌酐≥177 μmol/L(即失代償期和衰竭期腎功能)，發(fā)生率為6.5%。3例患者術(shù)后需臨時(shí)血液透析治療，但無1例需長期血透；住院期間無因CIN死亡病例。

2.2單因素分析結(jié)果 2組性別、主要診斷、造影劑類型、造影劑劑量、術(shù)前肌酐及個(gè)人造影劑限量超量使用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組年齡、體重、合并癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果Table 1 Results of univariate analysis

2.3多因素分析結(jié)果 通過Wald法逐步回歸分析，以造影劑腎病(是=0，否=1)為因變量，以性別(男性=0，女性=1)、主要診斷(VTE=0，AD=1，PAD=2，其分疾病=3)、造影劑類型(等滲=0，非等滲=1)、造影劑劑量(連續(xù)變量)、術(shù)前肌酐(連續(xù)變量)及個(gè)人造影劑限量超量使用(是=0，否=1)為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，個(gè)人造影劑限量超量使用是腔內(nèi)治療造影劑腎病的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素分析結(jié)果Table 2 Results of multivariate analysis

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在醫(yī)院獲得性腎衰竭中，CIN是僅次于手術(shù)因素、低血壓的第三大常見原因，占11%；在造影劑相關(guān)的死亡事件中，造影劑相關(guān)腎衰竭或腎病是主要原因，其次是造影劑過敏[3]。CIN不僅影響原發(fā)病的治療效果，延長住院時(shí)間，在遠(yuǎn)期隨訪中不良事件發(fā)生率也明顯高于非CIN患者。Sun等[4]對696例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者進(jìn)行了平均2.79年的遠(yuǎn)期隨訪，發(fā)現(xiàn)并發(fā)CIN患者病死率高于非CIN患者，CIN是預(yù)示預(yù)后更差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=2.79)。Zlatanovic等[5]對546例急性肢體缺血進(jìn)行腔內(nèi)治療的患者進(jìn)行隨訪分析，結(jié)果類似，CIN是預(yù)示預(yù)后更差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=2.6)。

鑒于CIN較高的發(fā)生率、較差的預(yù)后，在使用造影劑前識別CIN的易感人群和相關(guān)危險(xiǎn)因素并針對性采取預(yù)防措施顯得尤為重要。心內(nèi)科、放射科等專業(yè)對CIN進(jìn)行了很多深入的研究[6-13]，提示高齡、合并高血壓、冠心病、糖尿病、基礎(chǔ)腎功能、造影劑用量及低滲造影劑等是CIN可能的相關(guān)危險(xiǎn)因素。血管外科作為新興的進(jìn)行腔內(nèi)治療的專業(yè)，對于CIN的相關(guān)研究有限。本研究將研究的群體定位于進(jìn)行腔內(nèi)治療的血管外科患者，增加了主要診斷、個(gè)人造影劑限量超量使用等因素，旨在評估血管外科進(jìn)行腔內(nèi)治療時(shí)CIN的發(fā)生率、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，CIN發(fā)生率為13%，與其他研究3%～20%發(fā)生率相仿[14-15]。2組年齡、體重、合并癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組性別、主要診斷、造影劑類型、造影劑劑量、術(shù)前腎功能及個(gè)人造影劑限量超量使用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男性患者CIN發(fā)生率為16.8%，明顯高于女性的6.9%，這與多數(shù)的研究結(jié)果不同[16-17]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，男性下肢動(dòng)脈疾病百分比較女性大、造影劑平均用量較女性多、術(shù)前腎功能較女性差，所以不排除性別是通過其他因素導(dǎo)致CIN發(fā)生率的差異，需更多病例甚至前瞻性研究進(jìn)一步明確。造影劑的類型與CIN的關(guān)系目前仍有較大爭議。研究提示，等滲造影劑可減少CIN的發(fā)病率[18]，而也有研究提示等滲和非等滲造影劑CIN的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[19]。本研究結(jié)果顯示，2組糖尿病、高血壓及冠心病等合并癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與經(jīng)典認(rèn)識不符，原因主要考慮為本研究病例數(shù)較少，且為回顧性分析，需要進(jìn)一步大宗數(shù)據(jù)、前瞻性及多中心的研究。血管外科進(jìn)行腔內(nèi)治療的主要疾病有主動(dòng)脈疾病、下肢動(dòng)脈疾病和靜脈血栓性疾病，本研究將主要診斷納入研究因素，AD與PAD較VTE的CIN發(fā)生率明顯高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在對AD、PAD進(jìn)行腔內(nèi)治療時(shí)，應(yīng)更加注意預(yù)防CIN的發(fā)生。

基礎(chǔ)腎功能與CIN的關(guān)系在多數(shù)研究結(jié)果[12,14]一致，均提示CIN發(fā)生率隨著術(shù)前血肌酐值的升高而增加。本研究以腔內(nèi)治療最近的血肌酐值表示基礎(chǔ)腎功能，CIN組與非CIN組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CIN發(fā)生率隨著術(shù)前肌酐值的增高而升高。其中，術(shù)前血肌酐≥133 μmol/L患者25例中CIN 5例，發(fā)生率為20.0%；血肌酐<133 μmol/L 254例中CIN 30例發(fā)生率為11.8%。術(shù)前血肌酐代表腎功能代償能力，代償能力差者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)性更高。

研究表明，造影劑劑量與CIN明顯正相關(guān)，造影劑每增加100 mL，CIN發(fā)生率提高12%[19]。本研究結(jié)果顯示，CIN組造影劑平均用量212.1 mL，而非CIN組平均用量146.5 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前對于造影劑腎病機(jī)制研究[20]中，考慮造影劑主要通過腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、滲透效應(yīng)、黏滯度的影響、對腎小管上皮的直接細(xì)胞毒性作用等環(huán)節(jié)影響腎功能。隨著造影劑劑量在循環(huán)中增多，腎動(dòng)脈血液和腎小管黏滯度增加，腎皮質(zhì)缺血、腎小管堵塞或壞死發(fā)生率升高，這些均有可能造成腎功能的損傷。

個(gè)人造影劑限量是早期腎病專家提出的[2]，根據(jù)術(shù)前的腎功能和體重計(jì)算個(gè)人最大造影劑使用量。多因素回歸分析結(jié)果顯示，個(gè)人造影劑限量超量使用是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這個(gè)因素將基礎(chǔ)腎功能和造影劑的劑量兩個(gè)因素融合成一個(gè)因素，具備更簡單、有效的預(yù)測價(jià)值。通過個(gè)體化計(jì)算個(gè)人最大的造影劑使用量，根據(jù)術(shù)中造影劑用量是否超過其最大用量，對于超量使用的患者CIN的發(fā)生率更高，應(yīng)更積極予以預(yù)防性措施。

血管外科在腔內(nèi)治療造影劑的用量與手術(shù)的難易程度、治療時(shí)間相關(guān)。隨著腔內(nèi)治療在主動(dòng)脈弓病變、累及內(nèi)臟區(qū)域腹主動(dòng)脈瘤/夾層、下肢靜脈血栓后遺癥/支架再狹窄、下肢動(dòng)脈長端閉塞病變等治療困難疾病的應(yīng)用，造影劑使用量也隨著顯著增多。本研究中43例超量使用造影劑的患者中，累及弓上分支病變的胸主動(dòng)脈夾層/瘤7例，復(fù)雜瘤頸腹主動(dòng)脈瘤6例，下肢動(dòng)脈長段閉塞11例，下肢靜脈血栓后遺癥5例，支架再狹窄或閉塞14例。這些病例的共同特點(diǎn)是腔內(nèi)治療方案復(fù)雜，需反復(fù)的造影指導(dǎo)治療，造影劑用量明顯高于常規(guī)腔內(nèi)治療。對于這些目前腔內(nèi)治療不可避免需要大量造影劑的患者，需要更積極并針對性預(yù)防CIN的發(fā)生。

腔內(nèi)治療是血管外科學(xué)科發(fā)展的趨勢，造影劑的使用甚至大劑量使用不可避免。腔內(nèi)治療前的仔細(xì)評估對預(yù)防CIN極其重要，并通過提高行業(yè)準(zhǔn)入、增加熟練度，避免不必要增加造影劑用量等措施盡可能減少造影劑用量，特別盡量避免造影劑的超限量使用，以此減少CIN的發(fā)生。