沈益玲，張子偉，刁克萍

(常州市中醫(yī)醫(yī)院 新生兒科，江蘇 常州，213004)

中國早產(chǎn)兒占住院新生兒的25%以上，與足月兒相比，早產(chǎn)兒的器官及生理發(fā)育成熟度相對(duì)更低，新生兒相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率也更高[1]。有研究[2]顯示，合理且充足的營養(yǎng)支持不僅有助于促進(jìn)早產(chǎn)兒免疫功能的發(fā)育，也有助于其體重增長。經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最佳方法，但早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育受限，經(jīng)口喂養(yǎng)的難度較大[3]。既往研究[4]發(fā)現(xiàn)，早期口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)及腹部按摩有助于促進(jìn)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程，改善喂養(yǎng)表現(xiàn)。但關(guān)于2種護(hù)理方案聯(lián)合應(yīng)用臨床價(jià)值的研究報(bào)道較少。本研究選取80例早產(chǎn)兒，就上述2種護(hù)理方案聯(lián)合應(yīng)用臨床價(jià)值進(jìn)行探究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以常州市中醫(yī)醫(yī)院2020年9月至2021年 6月收治的80例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單胎早產(chǎn)兒，出生胎齡≤37周且出生體重≤3 000 g；② 生命體征穩(wěn)定，符合經(jīng)口喂養(yǎng)適應(yīng)證；③ 新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分和5 min Apgar評(píng)分[5]均≥8分；④ 監(jiān)護(hù)人對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重先天性畸形、顱內(nèi)出血或重度窒息；② 合并壞死性小腸炎、壞死性結(jié)腸炎、呼吸系統(tǒng)發(fā)育不良或嚴(yán)重感染；③ 已滿足完全經(jīng)口喂養(yǎng)條件。通過便利抽樣法將80例早產(chǎn)兒分別納入觀察組和對(duì)照組，各40例。2組間出生胎齡、出生體重、男性構(gòu)成比和出生后5 min Apgar評(píng)分均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組早產(chǎn)兒臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理及早期口腔運(yùn)動(dòng) 2組早產(chǎn)兒均接受常規(guī)護(hù)理及早期口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)。遵醫(yī)囑開奶后或機(jī)械通氣后48 h，根據(jù)早產(chǎn)兒的胃腸道功能耐受狀態(tài)、體重和胎齡特點(diǎn)，選擇合適的奶量進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)，每隔2～3 h喂養(yǎng)1次。喂養(yǎng)期間適時(shí)拔出奶嘴，確保早產(chǎn)兒得以休息。必要時(shí)給予體位支持，即協(xié)助早產(chǎn)兒保持斜坡位，傾斜30°～40°。并在此基礎(chǔ)上，行早期口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)：① 口腔刺激，每次喂養(yǎng)前30 min，護(hù)理人員佩戴無菌橡膠手套，輕柔按摩刺激早產(chǎn)兒的嘴唇、臉頰、牙齦和舌頭等部位，持續(xù)15 min，以誘導(dǎo)吸吮。舌部按摩時(shí)，按照觸壓舌骨、觸碰舌中、向下壓舌的順序誘發(fā)吞咽，而后捏住舌體并控制舌體向各方向運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)舌肌力量。嘴唇、臉頰按摩以輕柔叩打?yàn)橹?。同時(shí)，提拉唇周以提升咬肌、頰肌口輪匝肌力量及功能。② 非營養(yǎng)吸吮，護(hù)理人員每日協(xié)助早產(chǎn)兒吸吮無孔安撫奶嘴，每日5次，每次10 min。③ 口腔鍛煉，護(hù)理人員將食指放于早產(chǎn)兒的鼻翼根部，邊輕壓邊向耳朵方向移動(dòng)，并呈弧形向嘴角按壓，以鍛煉臉頰肌肉；將食指放于早產(chǎn)兒的唇角，以輕柔力量按壓，并以圓周運(yùn)動(dòng)撫觸，以刺激唇部肌肉；將食指放于早產(chǎn)兒的牙齦中央，緩慢向牙齦后方移動(dòng)以刺激牙齦。每次各部位鍛煉1 min，每日3～5次。

1.2.2 腹部按摩 觀察組早產(chǎn)兒在常規(guī)護(hù)理及早期口腔運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上接受腹部按摩。腹部按摩操作在舒適、潔凈的病房內(nèi)實(shí)施。護(hù)理人員將早產(chǎn)兒擺放至仰臥狀態(tài)，收攏其各手指，涂抹撫觸油，揉搓雙手以提高手指和掌心的溫度，使用手掌接觸早產(chǎn)兒并以順時(shí)針方向進(jìn)行環(huán)形按摩，自右下腹起止，持續(xù)15 min，每日2次。腹部按摩手法應(yīng)輕柔、緩和，循序漸進(jìn)地提高按摩力度，但避免用力過重。按摩期間密切監(jiān)測早產(chǎn)兒的耐受情況，若發(fā)現(xiàn)嘔吐、生命體征異常及血氧飽和度下降等現(xiàn)象，立即停止按摩，必要時(shí)呼叫主治醫(yī)師處理。每次按摩后將35～40℃的熱毛巾敷于早產(chǎn)兒的腹部，持續(xù)5 min。按摩后保持早產(chǎn)兒處于仰臥位，頭部抬高30°～40°，避免食管反流。腹部按摩由經(jīng)培訓(xùn)和考核的專職護(hù)士完成，腹部按摩實(shí)施期間由護(hù)士長負(fù)責(zé)定期檢查和監(jiān)督按摩情況，保證操作規(guī)范。

2組早產(chǎn)兒均持續(xù)干預(yù)至完全達(dá)到經(jīng)口喂養(yǎng)狀態(tài)，均給予母乳或同品牌早產(chǎn)兒配方奶。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 喂養(yǎng)進(jìn)程 記錄2組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程。自開始經(jīng)口喂養(yǎng)至完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間，開始經(jīng)口喂養(yǎng)以經(jīng)口喂養(yǎng)≥5 mL計(jì)，完全經(jīng)口喂養(yǎng)以每日經(jīng)口喂養(yǎng)量超過120 mL/kg計(jì)[6]。基于經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，比較2組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)糾正胎齡、全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)糾正胎齡，以及過渡時(shí)間和住院時(shí)間。

1.3.2 喂養(yǎng)表現(xiàn) 對(duì)比2組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的喂養(yǎng)表現(xiàn)。① 喂養(yǎng)效率：以每分鐘攝入奶量計(jì)，單位為mL/min。② 喂養(yǎng)成效：開始進(jìn)食時(shí)5 min內(nèi)攝入奶量與醫(yī)囑制定奶量的比值。③ 攝入奶量比：單次經(jīng)口攝入奶量與醫(yī)囑制定奶量的比值。

1.3.3 喂養(yǎng)不耐受 觀察并對(duì)比2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，喂養(yǎng)不耐受情況包括腹脹、嘔吐、呼吸暫停和加奶困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組喂養(yǎng)進(jìn)程比較

2組開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)糾正胎齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組的全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)糾正胎齡小于對(duì)照組，過渡時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程比較

2.2 2組喂養(yǎng)表現(xiàn)比較

2組在開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的喂養(yǎng)效率、喂養(yǎng)成效及攝入奶量比均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。2組在完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的喂養(yǎng)成效和攝入奶量比均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；觀察組在完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的喂養(yǎng)效率較對(duì)照組更高(P<0.05)，見表3。

表3 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)比較

2.3 2組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較

觀察組的喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率為12.50%，低于對(duì)照組的32.50%(P<0.05)，見表4。

表4 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

早產(chǎn)兒通常需經(jīng)過全腸外營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、管飼及奶瓶喂養(yǎng)等多個(gè)階段，方可由靜脈營養(yǎng)過渡至完全經(jīng)口營養(yǎng)[7]。其中管飼向完全經(jīng)口的過渡過程耗時(shí)最久、難度最大且最為重要，而盡可能縮短開始經(jīng)口喂養(yǎng)至完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間，即過渡時(shí)間，是推動(dòng)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程的最重要指標(biāo)[8]。這一指標(biāo)的達(dá)成不僅有助于早產(chǎn)兒胃腸道功能發(fā)育，還可降低其進(jìn)食障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于早產(chǎn)兒而言，其胃腸道功能尚未發(fā)育完全，加之腸道蠕動(dòng)以無規(guī)律小幅收縮為主，是導(dǎo)致消化道推進(jìn)食物功能缺乏的主要原因，故早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)后極易出現(xiàn)腹脹、便秘等不耐受表現(xiàn)[9]。因此，采取合理的護(hù)理干預(yù)措施促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育、提高口腔運(yùn)動(dòng)功能，是解決經(jīng)口喂養(yǎng)困難、喂養(yǎng)不耐受的重要環(huán)節(jié)，也是新生兒科醫(yī)務(wù)工作者一直關(guān)注的重點(diǎn)方向。

既往研究[10]顯示，早期口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒面部脂肪墊及神經(jīng)的發(fā)育，縮小經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)舌及下頜的活動(dòng)范圍，從而在一定程度上維持早產(chǎn)兒面頰、下頜肌肉組織的穩(wěn)定性，減少經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)額外的能量消耗，對(duì)于有效延長吸吮時(shí)間及增加實(shí)際奶量攝入有積極意義。然而，由于早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)模式尚未成熟，尚未形成有節(jié)律的吸吮—吞咽—呼吸模式，且其缺乏維持覺醒狀態(tài)的能力和舌精細(xì)運(yùn)動(dòng)的能力，是限制經(jīng)口喂養(yǎng)效率及耐受情況的重要因素[11]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的喂養(yǎng)效率較低，且喂養(yǎng)不耐受率高達(dá)32.50%，在印證上述結(jié)論的同時(shí)，也顯現(xiàn)出單純?cè)缙诳谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)的局限性。為彌補(bǔ)早期口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的弊端，楊茜茜等[12]提出腹部按摩方法，其能夠刺激早產(chǎn)兒皮膚中樞感覺神經(jīng)，促進(jìn)腦部神經(jīng)的成熟，從而使早產(chǎn)兒更早具備吸吮—吞咽—呼吸的轉(zhuǎn)換能力，對(duì)于成熟喂養(yǎng)模式的實(shí)現(xiàn)具有積極作用。得益于上述機(jī)制，本研究中，觀察組的全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)糾正胎齡小于對(duì)照組，過渡時(shí)間短于對(duì)照組(P均<0.05)，與李琳琳等[13]的研究結(jié)果相似。同時(shí)，觀察組的住院時(shí)間較對(duì)照組更短(P<0.05)。這對(duì)于減輕早產(chǎn)兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、促進(jìn)早產(chǎn)兒早期接觸父母也有重要意義。除此之外，陳芳[14]的研究顯示，腹部按摩能夠以觸覺刺激早產(chǎn)兒，使其保持安靜、覺醒狀態(tài)，這一狀態(tài)有助于提高早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力，尤其以吸吮力度增加為主要表現(xiàn)，同時(shí)可減少經(jīng)口喂養(yǎng)期間異常行為的發(fā)生，進(jìn)而提高實(shí)際攝入奶量。本研究結(jié)果顯示，觀察組完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的喂養(yǎng)效率較對(duì)照組更高(P<0.05)，印證了上述結(jié)論。由此表明，早期口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合腹部按摩能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮和吞咽動(dòng)作的早期建立，促使其以更為成熟的吸吮模式接受喂養(yǎng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)喂養(yǎng)進(jìn)程的縮短與喂養(yǎng)效率的提高[15]。本研究中，觀察組的加奶困難和嘔吐等喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率為12.50%，低于對(duì)照組的32.50%(P<0.05)。這與腹部按摩在促進(jìn)早產(chǎn)兒消化功能發(fā)育方面的積極作用有關(guān)，而喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率的下降也有助于全胃腸喂養(yǎng)的早日實(shí)現(xiàn)，從而形成良性循環(huán)，促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育[16]。本研究的局限性在于，僅就早產(chǎn)兒院內(nèi)表現(xiàn)及變化進(jìn)行觀察，缺乏早產(chǎn)兒出院后進(jìn)食狀態(tài)、生長發(fā)育的長期隨訪觀察，故將在日后的研究中進(jìn)一步補(bǔ)充以明確2種護(hù)理方案的優(yōu)勢(shì)，從而為早產(chǎn)兒預(yù)后的改善與生長發(fā)育質(zhì)量的提高奠定更為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，早期口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合腹部按摩能夠縮短全經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)效率，并降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，為早產(chǎn)兒的正常發(fā)育提供有力的支撐，建議臨床廣泛推廣。