張燕瑱，王亞真

(廈門市第三醫(yī)院 骨科，福建 廈門，361100)

腰椎間盤突出癥(LDH)為骨科常見(jiàn)疾病，當(dāng)出現(xiàn)椎管狹窄及椎體不穩(wěn)時(shí)，常選擇全身麻醉下行腰椎融合術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、快速康復(fù)理念的普及，術(shù)后早期進(jìn)食也納入醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理研究范疇。但由于患者術(shù)前已禁飲、禁食數(shù)小時(shí)，術(shù)后6 h其口渴、饑餓程度較為嚴(yán)重，此時(shí)直接進(jìn)食容易引起惡心、嘔吐，影響術(shù)后恢復(fù)[1]?；谖改c道耐受的進(jìn)食護(hù)理方案是通過(guò)一系列評(píng)估，在確保患者耐受的情況下，待其回病房后即給予進(jìn)飲、進(jìn)食[2]。該護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于LDH術(shù)后患者可能會(huì)盡快緩解其口渴、饑餓程度，并降低惡心、嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短首次進(jìn)飲、進(jìn)食時(shí)間。本研究對(duì)LDH術(shù)后患者采用基于胃腸道耐受的進(jìn)食護(hù)理方案，取得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究征得廈門市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2018年1月至2020年10月廈門市第三醫(yī)院收治的108例腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 日常飲食以普通食物為主；② 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[3]為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③ 意識(shí)良好，可配合護(hù)理干預(yù)工作；④ 首次行全身麻醉下腰椎融合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前存在嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾??；② 手術(shù)區(qū)域涉及腹腔；③ 合并其他臟器功能障礙；④ 患有糖尿病史。根據(jù)不同的護(hù)理方法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組54例。2組間ASA分級(jí)、年齡、術(shù)前禁食/禁飲時(shí)長(zhǎng)等比較，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床情況比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)飲食護(hù)理 對(duì)照組患者給予常規(guī)術(shù)后飲食護(hù)理，時(shí)間為返回病房時(shí)起24 h內(nèi)。術(shù)后6 h，在患者生命體征穩(wěn)定狀態(tài)下，可將其床頭抬高15°～20°，根據(jù)情況給予飲水，觀察30 min后，若機(jī)體未出現(xiàn)異常情況，可繼續(xù)進(jìn)食米湯；若未發(fā)生嗆咳、誤吸、惡心等情況，則可進(jìn)食稀飯，后續(xù)可逐漸恢復(fù)正常飲食。

1.2.2 基于胃腸道耐受的進(jìn)食護(hù)理方案 觀察組患者給予基于胃腸道耐受的進(jìn)食護(hù)理方案，時(shí)間為返回病房時(shí)起24 h內(nèi)。

1.2.2.1 術(shù)后評(píng)估 由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)估并做好相關(guān)記錄。① 蘇醒評(píng)估：采用Steward蘇醒評(píng)分[4]進(jìn)行蘇醒評(píng)估，包括清醒、呼吸道通暢和肢體活動(dòng)三部分，每個(gè)部分再細(xì)化為3個(gè)等級(jí)，計(jì)0～2分，總分為6分；當(dāng)評(píng)估后總分≥4分表示蘇醒，即可進(jìn)行吞咽評(píng)估。② 吞咽評(píng)估：患者取仰臥位，給予30 mL溫開水，囑其盡量一次性咽下，觀察有無(wú)嗆咳，記錄飲水次數(shù)及時(shí)間。采用洼田飲水試驗(yàn)(WST)[5]進(jìn)行吞咽評(píng)估，Ⅰ級(jí)為1次將水喝完，未伴有嗆咳；Ⅱ級(jí)為超過(guò)2次將水喝完，無(wú)聲音嘶啞與嗆咳；Ⅲ級(jí)為1次將水喝完，但伴有聲音嘶啞與嗆咳；Ⅳ級(jí)為超過(guò)2次將水喝完，并伴有聲音嘶啞與嗆咳；Ⅴ級(jí)為在吞咽時(shí)伴有咳嗽，并難以將水飲盡。WST Ⅰ～Ⅱ級(jí)判斷為不存在現(xiàn)行誤吸，視為陰性；WST Ⅲ～Ⅴ級(jí)出現(xiàn)嗆咳，故將其判斷為可能存在誤吸，視為陽(yáng)性。WST為Ⅰ級(jí)屬于不存在吞咽障礙，評(píng)為陰性；WST為Ⅱ～Ⅴ級(jí)，屬于存在吞咽障礙，評(píng)為陽(yáng)性。上述2項(xiàng)均為陰性者，進(jìn)行后續(xù)評(píng)估。③ 胃腸道癥狀評(píng)估：患者進(jìn)食后主動(dòng)與其溝通，詢問(wèn)并記錄有無(wú)惡心、嘔吐等情況發(fā)生。④ 主觀意愿評(píng)估：通過(guò)主動(dòng)與患者交流，詢問(wèn)并記錄其飲食需求。通過(guò)一系列綜合評(píng)估，合格標(biāo)準(zhǔn)為Steward評(píng)分不低于4分，WST評(píng)定為陰性，不伴有惡心、嘔吐、腹脹，且自愿進(jìn)飲、進(jìn)食。

1.2.2.2 護(hù)理干預(yù) 患者返回病房，待其生命體征穩(wěn)定及評(píng)估合格后，可進(jìn)行基于胃腸道耐受的進(jìn)食護(hù)理干預(yù)。將床頭抬高15°～20°，飲用溫開水10 mL，觀察30 min，若未出現(xiàn)異常情況，則可將飲水量調(diào)整為50 mL全部飲用。待1 h后，可進(jìn)食10 mL米湯，觀察1 h，若患者未感到任何不適，則可將米湯量調(diào)整為50 mL繼續(xù)進(jìn)食。待1 h后，若患者感覺(jué)良好，可將飲食調(diào)整為半流質(zhì)食物，進(jìn)食10 mL米粥，觀察1 h，若患者未出現(xiàn)異常，則可調(diào)整米粥量至50 mL繼續(xù)進(jìn)食；繼續(xù)等待1 h，若患者仍感覺(jué)良好，則可調(diào)整米粥量至100 mL繼續(xù)進(jìn)食。再繼續(xù)等待1 h，若患者情況一切正常，可恢復(fù)至正常食量的一半。進(jìn)食期間若發(fā)現(xiàn)患者嗆咳、惡心、嘔吐或腹脹等程度加重，應(yīng)立即停止進(jìn)食并告知醫(yī)師，同時(shí)協(xié)助其進(jìn)行對(duì)癥處理。若患者后續(xù)仍有進(jìn)食的意愿，經(jīng)評(píng)估后可進(jìn)食者，即依據(jù)進(jìn)食方案重新開始。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 惡心、嘔吐程度 于患者返回病房后24 h內(nèi)采用惡心和嘔吐評(píng)級(jí)(世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn))[6]評(píng)估其惡心、嘔吐情況。0級(jí)為無(wú)惡心、嘔吐；1級(jí)為只有惡心的癥狀出現(xiàn)，記為輕度；2級(jí)為一過(guò)性的惡心、嘔吐，記為輕度；3級(jí)為出現(xiàn)嘔吐并需進(jìn)行治療，記為中度；4級(jí)為難以控制的惡心、嘔吐，記為重度。

1.3.2 腹脹程度 于患者返回病房后24 h內(nèi)采用等級(jí)劃分法[7]對(duì)其腹脹程度進(jìn)行評(píng)估。輕度為患者自訴有腹脹，腹內(nèi)有氣體滾動(dòng)，但能忍受，并且無(wú)明顯腹部體征；中度為自訴腹脹，出現(xiàn)腹部膨隆，腹圍增大；重度為自訴腹脹，無(wú)法忍受，伴嘔吐及呼吸困難，腹部明顯膨隆。

1.3.3 口渴、饑餓程度 于患者返回病房后24 h內(nèi)采用等級(jí)評(píng)分法[8]評(píng)估其口渴、饑餓程度。0分為無(wú)口渴、饑餓出現(xiàn)；1分為稍有口渴、饑餓，記為輕度；2分為可感受到明顯口渴、饑餓，但能忍受，記為中度；3分為不能忍受，或者出現(xiàn)低血糖及脫水癥狀，記為重度。

1.3.4 首次進(jìn)食、進(jìn)飲時(shí)間 記錄2組首次飲水時(shí)間、首次進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間及首次進(jìn)食半流質(zhì)食物時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組惡心、嘔吐程度比較

術(shù)后24 h內(nèi)，觀察組的惡心、嘔吐程度與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組惡心、嘔吐程度比較[例(%)]

2.2 2組腹脹程度比較

術(shù)后24 h內(nèi)，觀察組與對(duì)照組的腹脹程度相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組腹脹程度比較[例(%)]

2.3 2組口渴、饑餓程度比較

術(shù)后24 h內(nèi)，觀察組的口渴、饑餓程度低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組口渴、饑餓程度比較[例(%)]

2.4 2組首次進(jìn)食、進(jìn)飲時(shí)間比較

觀察組的首次飲水、進(jìn)食流質(zhì)食物和進(jìn)食半流質(zhì)食物時(shí)間均早于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組首次進(jìn)食、進(jìn)飲時(shí)間比較

3 討論

隨著人們學(xué)習(xí)、工作壓力等增加，LDH發(fā)病率逐年上升，臨床針對(duì)該病多采取全身麻醉下行手術(shù)治療，而術(shù)后進(jìn)行合理的飲食干預(yù)可影響患者術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期飲食護(hù)理為防止誤吸發(fā)生，常于術(shù)后6 h給予患者流質(zhì)飲食，但術(shù)前長(zhǎng)期禁食，可導(dǎo)致其饑餓程度加重，并且未根據(jù)其胃腸道耐受情況給予個(gè)性化飲食，易出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀[9]?；谖改c道耐受的進(jìn)食護(hù)理方案是通過(guò)對(duì)患者術(shù)后蘇醒、吞咽功能及胃腸道癥狀進(jìn)行評(píng)估后，給予其飲水、飲食等階梯性進(jìn)食方案，其用于LDH術(shù)后患者可能會(huì)改善其口渴、饑餓程度，縮短首次進(jìn)飲、進(jìn)食時(shí)間[10]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h內(nèi)，2組的惡心、嘔吐及腹脹程度對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，說(shuō)明LDH術(shù)后患者應(yīng)用基于胃腸道耐受的進(jìn)食護(hù)理方案不會(huì)增加其惡心、嘔吐和腹脹的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此結(jié)果在傅淑君等[11]的研究中也得到了證實(shí)。分析其原因，在基于胃腸道耐受的進(jìn)食護(hù)理方案中，首先對(duì)回到病房的患者進(jìn)行蘇醒、吞咽及胃腸道癥狀等一系列綜合評(píng)估，確定可耐受飲食的情況下，給予其進(jìn)飲、進(jìn)食，能有效防止惡心、嘔吐的發(fā)生；其次，根據(jù)患者胃腸道耐受情況，給予其易接受且易消化的米湯和米粥，可有效減少對(duì)胃腸道的刺激；最后，在進(jìn)食過(guò)程中，遵循循序漸進(jìn)的原則，可防止短時(shí)間內(nèi)過(guò)快、過(guò)多的進(jìn)食，避免腹脹發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后24 h內(nèi)，觀察組的口渴、饑餓程度低于對(duì)照組，首次飲水、進(jìn)食流質(zhì)食物及進(jìn)食半流質(zhì)食物時(shí)間均早于對(duì)照組(P均<0.05)，與劉艷等[12]的研究結(jié)果相似。這說(shuō)明對(duì)LDH術(shù)后患者實(shí)施基于胃腸道耐受的進(jìn)食護(hù)理方案可緩解其口渴、饑餓程度，縮短首次進(jìn)飲、進(jìn)食時(shí)間。分析其原因，基于胃腸道耐受的進(jìn)食護(hù)理方案通過(guò)對(duì)患者蘇醒、吞咽、胃腸道癥狀及主觀意愿進(jìn)行評(píng)估，確定其可進(jìn)飲、進(jìn)食后，開始給予基于胃腸道耐受的進(jìn)食護(hù)理方案，即先飲用適量溫開水，觀察無(wú)異常后，再循序漸進(jìn)地從流質(zhì)飲食過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，可有效緩解患者口渴、饑餓程度，并為其提供基本的營(yíng)養(yǎng)需求。此外，由于在患者返回病房后，即開始方案的實(shí)施，進(jìn)而可明顯縮短其首次進(jìn)飲、進(jìn)食時(shí)間。

綜上所述，基于胃腸道耐受的進(jìn)食護(hù)理應(yīng)用于LDH術(shù)后患者，在不加重惡心、嘔吐程度的基礎(chǔ)上可緩解其口渴、饑餓感，并縮短其首次進(jìn)飲、進(jìn)食時(shí)間。