王 亮， 劉小靜， 楊 丹， 王 文， 馬 麗， 韓鵬鵬， 李 剛

作者單位：1. 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，銀川 750004；2. 寧夏醫(yī)科大學(xué)心腦血管病醫(yī)院檢驗(yàn)科。

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性感染中常見的條件致病菌，高黏液表型的定義為高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）[1]，具有極強(qiáng)的播散能力，能引起嚴(yán)重的侵襲、轉(zhuǎn)移性感染[2]。頜面部間隙感染主要是指由病原菌侵入口腔頜面部及頸部以上潛在性筋膜間隙所致的一種急性炎癥性疾病，常表現(xiàn)為局部紅腫熱痛、吞咽困難及呼吸道梗阻等，可發(fā)展至全身感染并發(fā)膿毒癥，甚至出現(xiàn)多器官衰竭[3]，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。近年來研究證實(shí)，在頜面部間隙感染的患者標(biāo)本中分離到的細(xì)菌以肺炎克雷伯菌最為常見[4-5]。本文報(bào)道1例糖尿病患者感染hvKP引起頜面部間隙感染病例，分析其感染特征，對(duì)分離菌株進(jìn)行莢膜血清分型和毒力基因檢測(cè),為臨床診斷及治療提供依據(jù)。

1 病例資料

患者女，64歲。主因“左側(cè)頸部腫脹不適”入院。患者5 d前左側(cè)頜面部疼痛腫大伴發(fā)熱，當(dāng)日就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，給予頭孢菌素類抗生素（具體種類、劑量不明）抗感染治療，癥狀持續(xù)加重，次日就診于當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院，考慮“腮腺炎”，給予頭孢菌素類抗生素（具體種類、劑量不明）治療后癥狀未緩解?；颊哂? d前自覺疼痛癥狀加重，就診于解放軍某醫(yī)院，行超聲檢查后考慮“腮腺囊腫”，行抗感染治療，效果不佳，就診上級(jí)醫(yī)院，以“左側(cè)頜面間隙感染”收住寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院。入院生命體征平穩(wěn)，專科查體示：雙側(cè)顏面部欠對(duì)稱，張口度及開口型未見異常，左側(cè)腮腺及頜下區(qū)腫脹，發(fā)紅，皮溫高，觸痛明顯，余未見明顯異常。完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示白細(xì)胞12.88×109/L，中性粒細(xì)胞10.2×109/L，C反應(yīng)蛋白12.1 mg/L，血糖19.77 mmol/L，其他無明顯異常。雙腮腺CT檢查示：左側(cè)腮腺下極、頜下及頸部上段大面積不規(guī)則密度減低影像，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，周圍腫大淋巴結(jié)影像，見圖1。既往糖尿病史8年，平日血糖控制可。結(jié)合相關(guān)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮為腮腺膿腫，當(dāng)日行膿腫切開引流，見少量淡血性滲出液，并置負(fù)壓引流。引流液行一般細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告肺炎克雷伯菌。膿腔用生理鹽水和稀釋聚維酮碘交替沖洗，安置乳膠管，通暢引流。每6～8 h進(jìn)行一次換藥，及時(shí)更換無菌輔料，左氧氟沙星靜脈給藥，每日監(jiān)測(cè)血糖。1周后患者癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞為9.96×109/L。手術(shù)切口取引流液行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為陰性，繼續(xù)加強(qiáng)抗感染治療，直至引流無膿性分泌物，于術(shù)后2周好轉(zhuǎn)出院。

圖1 腮腺CT影像Figure 1 CT image of parotid gland

2 菌種鑒定

引流液行一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，用法國(guó)生物梅里埃公司質(zhì)譜儀（MS）進(jìn)行鑒定，VITEK2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀器進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，鑒定結(jié)果為肺炎克雷伯菌。挑取新鮮菌落進(jìn)行拉絲試驗(yàn)，結(jié)果為陽性（黏液絲長(zhǎng)度＞5 mm）[6]。藥敏結(jié)果參照CLSI M100-S29標(biāo)準(zhǔn)判斷[7]。采用PCR方法檢測(cè)毒力基因，根據(jù)參考文獻(xiàn)[8-9]設(shè)計(jì)有關(guān)毒力基因引物，包括K1、K2、K5、K20、K54、K57 共6種莢膜血清分型基因和wcaG、magA、氣桿菌素（aerobactin）、rmpA4種毒力基因。PCR擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行瓊脂糖凝膠電泳分析。PCR陽性產(chǎn)物送至上海生物工程有限公司進(jìn)行測(cè)序，將獲得的基因序列與數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對(duì)，結(jié)果顯示該hvKP株的莢膜血清型為K5型，且同時(shí)檢出rmpA和aerobactin2種毒力因子。

3 討論

肺炎克雷伯菌可引起菌血癥、肺炎、細(xì)菌性肝膿腫以及泌尿系統(tǒng)感染等[10]。2019年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示其檢出率為33.4%，僅次于大腸埃希菌，位列第二[11]。呈快速上升趨勢(shì)。與傳統(tǒng)的肺炎克雷伯菌相比，hvKP具有獨(dú)特的表型特征和基因型特征，產(chǎn)生較強(qiáng)的致病力[12]，現(xiàn)今已成為威脅人類健康的重要細(xì)菌?，F(xiàn)有的研究表明其菌體表面的莢膜是主要毒力因子之一, 能夠?qū)怪行粤＜?xì)胞吞噬作用，誘導(dǎo)菌體拮抗宿主免疫殺傷作用[13]。主要由多糖分子組成，根據(jù)莢膜多糖結(jié)構(gòu)和抗原性的不同，可將其分為至少72個(gè)莢膜血清型，其中K1、K2、K5、K20、K54、K57這6種血清型與人類及動(dòng)物的各種侵襲性感染密切相關(guān)，為高毒力莢膜血清型肺炎克雷菌[14]。本例患者中hvKP所檢出的血清型為K5型，并且檢出2種毒力基因rmpA和aerobactin。趙金云等[15]認(rèn)為莢膜基因型不能作為篩選高黏液性肺炎克雷伯菌金標(biāo)準(zhǔn)。而rmpA基因是肺炎克雷伯菌高黏液特性相關(guān)的毒力因子，可通過質(zhì)粒和染色體介導(dǎo)，調(diào)控莢膜多糖的過度產(chǎn)生，使hvKP具有高黏液表型，從而增強(qiáng)細(xì)菌在體外和體內(nèi)的抗吞噬活性[16]。aerobactin為肺炎克雷伯菌分泌的一種鐵載體，可與宿主自身的鐵蛋白競(jìng)爭(zhēng)鐵離子，耶爾森菌素、腸桿菌素和沙門菌素為4種常見的鐵載體[17]。徐麗等[18]研究表明，aerobactin與菌落的黏液性有關(guān)，可增強(qiáng)肺炎克雷伯菌的毒性，因此，攜帶rmpA和aerobactin的肺炎克雷伯菌通常具有更高的毒力[19]。本研究病例中所分離的高黏液性的肺炎克雷伯菌也同時(shí)檢測(cè)出了rmpA和aerobactin2種毒力基因，為1株高毒力的肺炎克雷伯菌,雖然其對(duì)抗生素的耐藥性低，但是致病性強(qiáng)。目前關(guān)于高毒力與低耐藥的機(jī)制尚不清楚，有報(bào)道稱其高毒力可能是由于其很難獲得相關(guān)的耐藥質(zhì)粒，耐藥基因與毒力基因不相容[20]，當(dāng)出現(xiàn)高毒力、高耐藥的肺炎克雷伯菌時(shí)，應(yīng)提示臨床重視并及早治療。

頜面部間隙感染主要是指口腔及頜骨周圍組織的感染性炎癥，其中以下頜下間隙的感染最為常見[21]，感染一般不局限于單個(gè)間隙，而是向臨近組織和間隙擴(kuò)散。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低而細(xì)菌活力增強(qiáng)時(shí)，相應(yīng)部位的感染累及頜面部及周圍組織，從而發(fā)展為口腔頜面部間隙感染[22]。其嚴(yán)重程度與感染部位、微生物的毒力及宿主的免疫功能等因素相關(guān)。姜軍松等[23]認(rèn)為老年人為頜面部間隙感染的好發(fā)人群，這與本文報(bào)道的病例相似，老年患者各器官功能下降，易并發(fā)更多的基礎(chǔ)疾病，加重了患者的感染程度。而糖尿病作為最常見的基礎(chǔ)代謝性疾病，其高糖狀態(tài)為病原菌的生長(zhǎng)和繁殖提供了更加有利條件。黃俊莉等[24]報(bào)道hvKP易感染糖尿病患者，因?yàn)樵诟哐菭顟B(tài)下，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞缺乏殺菌作用，細(xì)胞免疫及補(bǔ)體激活功能紊亂，免疫系統(tǒng)損傷，繼而增強(qiáng)了hvKP合成莢膜多糖的能力，提高了細(xì)菌的侵襲力和抵抗中性粒細(xì)胞吞噬的能力，因此當(dāng)病原菌侵入口腔頜面部及頸部以上潛在性筋膜間隙時(shí)，就會(huì)引起口腔頜面部間隙感染?，F(xiàn)如今，我國(guó)糖尿病患者逐年增多，而糖尿病患者合并頜面部間隙感染往往會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重[25]。對(duì)于糖尿病合并頜間隙感染的患者，由于口腔頜面部間隙特殊的解剖結(jié)構(gòu)，更加有利于厭氧菌的生長(zhǎng)，治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物[26]。研究表明及時(shí)采用手術(shù)引流，積極抗感染治療，并且及時(shí)有效的監(jiān)測(cè)和控制血糖，可使糖尿病患者的病情得到進(jìn)一步控制[27]，從而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。