王曼曼， 張雪媛,， 祁歡歡， 尹佩華， 肇麗梅， 李春雷

作者單位：1. 石藥集團(tuán)中奇制藥技術(shù)（石家莊）有限公司，石家莊 050035；2. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部。

1953年發(fā)現(xiàn)的兩性霉素B為多烯類(lèi)抗真菌抗生素，是臨床上治療侵襲性真菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”藥物[1-2]。兩性霉素B具有廣泛的抗真菌譜，對(duì)念珠菌屬、曲霉屬都具有殺菌作用，抗真菌活性強(qiáng)，而且?guī)缀鯖](méi)有耐藥性[3]。兩性霉素B去氧膽酸鹽（amphotericin B deoxycholate, AmB-DOC）是首個(gè)用于臨床的兩性霉素B普通制劑，臨床應(yīng)用已超過(guò)50年，也是應(yīng)用最久的抗真菌藥，但是其會(huì)產(chǎn)生不可逆的腎損傷、輸液反應(yīng)等嚴(yán)重的不良反應(yīng)[2]。為了改善AmB-DOC的安全性，多個(gè)兩性霉素B脂類(lèi)制劑相繼上市，其中注射用兩性霉素B脂質(zhì)體（liposomal amphotericin B, L-AmB, AmBisome?）的安全性較好[4-6]。目前，在我國(guó)上市的兩性霉素B制 劑 有2種：AmB-DOC、L-AmB（商 品名：鋒克松）。國(guó)外目前上市的劑型有AmB-DOC、L-AmB（AmBisome?）和兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物（amphotericin B lipid complex， ABLC， Abelcet?）3種。

不同于在我國(guó)上市的L-AmB（商品名：鋒克松），L-AmB（AmBisome?）至今已在歐美等地區(qū)超40個(gè)國(guó)家上市，已有30年的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，但是尚未在我國(guó)上市。L-AmB臨床推薦劑量為3 mg ? kg-1? d-1，最 高 給 藥 日 劑 量 可 達(dá)6 mg/kg。L-AmB有多個(gè)適應(yīng)證，包括發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥；HIV陽(yáng)性隱球菌腦膜炎；內(nèi)臟利什曼原蟲(chóng)病。此外還用于治療曲霉、念珠菌、隱球菌感染，且對(duì)AmB-DOC不敏感患者以及因腎損傷或藥物毒性而不能使用AmB-DOC的患者[7]。

L-AmB為單層脂質(zhì)體，粒徑＜100 nm[8-9]，進(jìn)入血液循環(huán)后，絕大部分以脂質(zhì)體形式存在。兩性霉素B的作用機(jī)制復(fù)雜，主要有4種：離子通道理論、簡(jiǎn)單結(jié)合機(jī)制、氧化損傷機(jī)制、免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)。L-AmB改變了AmB-DOC的藥動(dòng)學(xué)特征。相比于AmB-DOC，L-AmB體內(nèi)暴露量即Cmax和AUC更高。L-AmB更傾向分布于脾臟和肝臟，而AmB-DOC則主要分布于腎臟中。L-AmB這種分布特征的改變，降低了腎毒性，使其安全性更好。在臨床應(yīng)用中，L-AmB表現(xiàn)出良好的有效性和安全性，相比于其他兩性霉素B制劑，在保持相似的臨床療效下，L-AmB腎毒性、輸液反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低[8-9]。本文擬從作用機(jī)制、藥動(dòng)學(xué)特征、臨床有效性及安全性方面對(duì)L-AmB（AmBisome?）作一綜述。

1 作用機(jī)制

L-AmB靜脈給藥進(jìn)入血液循環(huán)后，可迅速到達(dá)感染部位或其附近，并在真菌細(xì)胞表面聚集。這種準(zhǔn)確的識(shí)別能力主要依賴(lài)于脂質(zhì)體，而與兩性霉素B無(wú)關(guān)。脂質(zhì)體表面荷電性以及真菌細(xì)胞壁的組成成分β-葡聚糖可能是脂質(zhì)體能夠準(zhǔn)確識(shí)別并迅速聚集在感染部位的重要因素[10]。L-AmB在感染部位聚集后，與真菌細(xì)胞壁結(jié)合，釋放出游離型兩性霉素B，游離型兩性霉素B與真菌細(xì)胞膜上麥角固醇之間很強(qiáng)的吸引力促使其進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用，在這個(gè)過(guò)程中溫度和脂質(zhì)體膜的流動(dòng)性起著非常重要的作用[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)體本身可以直接穿過(guò)細(xì)胞壁進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，在細(xì)胞內(nèi)釋放出游離型兩性霉素B而發(fā)揮作用[10,12]。

游離型兩性霉素B在細(xì)胞內(nèi)的作用機(jī)制十分復(fù)雜，至今仍未完全闡明。最先發(fā)現(xiàn)也是人們普遍認(rèn)為的機(jī)制是兩性霉素B可以與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合形成孔狀的超分子結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生跨膜的離子通道，造成細(xì)胞膜通透性的改變導(dǎo)致細(xì)胞死亡[10,13-16]。有研究發(fā)現(xiàn)這些孔狀結(jié)構(gòu)的形成僅僅與兩性霉素B相關(guān)，而與麥角固醇是否存在無(wú)關(guān)[14]。第2個(gè)作用機(jī)制是簡(jiǎn)單結(jié)合機(jī)制。兩性霉素B與麥角固醇簡(jiǎn)單地相互結(jié)合就足以發(fā)揮殺菌作用，離子通道的形成并不是殺菌所必需的[10,12,17]。兩性霉素B在細(xì)胞膜外形成巨大的螯合物，可以將細(xì)胞膜上的麥角固醇“萃取”出來(lái)，導(dǎo)致磷脂雙分子膜的破壞[18]，或是兩性霉素B“吸引”麥角固醇到細(xì)胞膜表面，二者相互結(jié)合造成膜的不穩(wěn)定[17-18]。第3種可能是細(xì)胞氧化損傷機(jī)制。兩性霉素B激活線粒體呼吸鏈酶復(fù)合物Ⅰ（mitochondrial respiratory complex Ⅰ），刺 激 細(xì)胞外活性氧（ROS）升高，隨之引起一系列氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致一些大分子（蛋白質(zhì)、磷脂以及DNA）的改變，造成細(xì)胞損傷或凋亡[19-22]。此外，兩性霉素B對(duì)宿主有免疫調(diào)節(jié)能力，能增強(qiáng)宿主的免疫反應(yīng)[16]。兩性霉素B主要通過(guò)Toll樣受體（TLR）信號(hào)通路發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[23]。不同的兩性霉素B制劑會(huì)與不同類(lèi)型的TLR結(jié)合，引起不同的免疫反應(yīng)。L-AmB主要與細(xì)胞膜上TLR4結(jié)合釋放抗炎因子，而AmB-DOC則更傾向與TLR2結(jié)合釋放促炎癥因子[16]。同時(shí)兩性霉素B還可以與CD14受體結(jié)合從而激活TLR信號(hào)通路來(lái)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[24]。研究發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)體（無(wú)藥物）本身也有免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)[12]。

2 藥動(dòng)學(xué)

2.1 血液循環(huán)中兩性霉素B的存在形式

L-AmB靜脈給藥進(jìn)入血液循環(huán)后，兩性霉素B以3種形態(tài)存在：保持脂質(zhì)體的形態(tài)（脂質(zhì)體型，Lipo-AmB）、與血漿蛋白結(jié)合的形態(tài)（蛋白結(jié)合型，Bound-AmB）以及游離形態(tài)（游離型，F(xiàn)ree-AmB），它們的總和稱(chēng)為總兩性霉素B。

2.2 臨床前藥動(dòng)學(xué)

L-AmB在不同的物種（小鼠、大鼠、家兔、犬）體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)特征有一定的相似性。在這些動(dòng)物模型中，總兩性霉素B均呈非線性藥動(dòng)學(xué)特征。隨著給藥劑量的增大，總兩性霉素B的Cmax、AUC0-∞以非比例方式增加，而表觀分布容積和血漿清除率則呈下降趨勢(shì)，這主要與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）的飽和性有關(guān)[25-27]。L-AmB在血液循環(huán)中，絕大多數(shù)以Lipo-AmB存在，這種Lipo-AmB更傾向于向RES轉(zhuǎn)移[26,28]。當(dāng)L-AmB給藥劑量小時(shí)，Lipo-AmB很容易被巨噬細(xì)胞吞噬，但是隨著給藥劑量增高，巨噬細(xì)胞達(dá)到飽和，血漿清除率降低，更多的Lipo-AmB“滯留”在血液中，導(dǎo)致Cmax、AUC0-∞以非比例方式增加。L-AmB在這些動(dòng)物模型中的組織分布非常相似，主要分布在脾臟和肝臟，其次分布在腎臟和肺，腦中分布最少[11-12,26]。相比于AmB-DOC，L-AmB能更好地滲透進(jìn)入腦組織中[12]?？們尚悦顾谺在這些組織中的濃度均高于最低抑菌濃度（MIC），且呈劑量依賴(lài)性。總兩性霉素B組織清除率遠(yuǎn)低于血漿中的清除率，在腦組織中約1 d清除，在肺臟需要數(shù)天，而在腎臟、脾臟以及肝臟則需要數(shù)周[26]。

2.3 臨床藥動(dòng)學(xué)特征

2.3.1 健康人體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)特征 健康人接受L-AmB（2 mg/kg，靜脈滴注2 h，n=5）后，血漿中總兩性霉素B的Cmax、AUC遠(yuǎn)高于接受AmBDOC（0.6 mg/kg，靜脈滴注2 h，n=5）后的Cmax、AUC，但是Free-AmB的Cmax、AUC卻顯著低于AmB-DOC的Cmax、AUC[29-30]，見(jiàn) 表1。與 在動(dòng)物模型中一樣，L-AmB進(jìn)入體循環(huán)后主要以Lipo-AmB存在，滴注開(kāi)始后4 h，Lipo-AmB約占97%，滴注開(kāi)始后168 h仍占55%[29]。兩性霉素B血漿蛋白結(jié)合率高且呈濃度依賴(lài)型（＞95%），主要與血清白蛋白和α1-酸性糖蛋白結(jié)合。Free-AmB、Lipo-AmB的終末半衰期分別長(zhǎng)達(dá)（467±372）h、（147±38）h[29]。

作為L(zhǎng)-AmB的兩個(gè)組成部分，總兩性霉素B和脂質(zhì)體（14C-膽固醇脂質(zhì)體標(biāo)記物：14C標(biāo)記脂質(zhì)體的組成成分膽固醇）二者的分布特征明顯不同?？們尚悦顾谺以三相消除方式消除，而14C-膽固醇以二相方式消除?？們尚悦顾谺與14C-膽固醇血漿濃度在靜脈滴注開(kāi)始后36 h內(nèi)下降為原來(lái)的約1/10，在終末消除相基本保持恒定?？們尚悦顾谺和14C-膽固醇初始分布容積均接近于血漿容積，達(dá)到平衡后二者的分布容積分別約為其各自初始分布容積的15倍和2倍。14C-膽固醇清除率顯著低于總兩性霉素B[31]。

兩性霉素B在人體內(nèi)并未被廣泛代謝，而是以原型形式從尿液和糞便中排出[30]。給予L-AmB后，1周時(shí)間內(nèi)總兩性霉素B在尿液和糞便中的累積回收率分別為4.5%和4%，給藥后1周體內(nèi)總兩性霉素B含量約占給藥劑量的15.5%，尿液、糞便中排泄總量加上體內(nèi)殘留量約占給藥劑量的25%，仍有約75%兩性霉素B存在于體內(nèi)，對(duì)于14C-膽固醇而言，1周時(shí)間內(nèi)其在尿液和糞便中的累積回收率約為給藥劑量的10.4%，給藥后1周體內(nèi)14C-膽固醇含量約占給藥劑量的39.5%，仍有大概一半的14C-膽固醇存在于體內(nèi)[30-31]。

2.3.2 患者體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)特征 與在健康人體內(nèi)相同，L-AmB在患者體內(nèi)主要以Lipo-AmB形式存在[32]，相比于AmB-DOC同樣會(huì)產(chǎn)生較高的Cmax、AUC，同樣主要分布在脾臟和肝臟[33-34]。無(wú)論是成人還是兒童患者，總兩性霉素B均呈非線性藥動(dòng)學(xué)特征。多次給藥研究中，當(dāng)給藥日劑量＜7.5 mg/kg時(shí)，總兩性霉素B的Cmax、AUC0-24和AUC0-∞隨劑量增加而不成比例的增加，但是當(dāng)給藥日劑量≥7.5 mg/kg時(shí)，兩性霉素B的分布過(guò)程可能發(fā)生了變化，導(dǎo)致總兩性霉素B的Cmax、AUC0-24和AUC0-∞隨著劑量增加而下降[35-36]。在患者體內(nèi)L-AmB的最大耐受日劑量至少15 mg/kg[37]。

表1 單次給予健康人2 mg/kg注射用兩性霉素B脂質(zhì)體（AmBisome?）或0.6 mg/kg兩性霉素B去氧膽酸鹽后，總兩性霉素B、游離型兩性霉素B的主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)

3 臨床有效性和安全性

3.1 中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱疑似真菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療

早期的一項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放、平行試驗(yàn)對(duì)比了L-AmB和AmB-DOC在中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱疑似真菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療中的有效性和安全性。試驗(yàn)入組338例發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥患者（204例兒童患者和134例成人患者），分為3個(gè)治療組：L-AmB1（1 mg ? kg-1? d-1）、L-AmB2（3 mg ?kg-1? d-1）、AmB-DOC（1 mg ? kg-1? d-1）。這3個(gè)組的治療成功率分別為58%、64%、49%（L-AmB2比AmB-DOC，P=0.03）。L-AmB組相比于AmBDOC組，不良反應(yīng)發(fā)生率降低為原來(lái)的1/2～1/6（P≤0.01），嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率僅為AmB-DOC組的1/12（P＜0.01），腎毒性的發(fā)生率顯著低于AmB-DOC組（P＜0.01），且試驗(yàn)過(guò)程中L-AmB組發(fā)展為腎毒性的時(shí)間顯著長(zhǎng)于AmB-DOC組（P＜0.01）[38]，見(jiàn)表2。研究發(fā)現(xiàn)輸液反應(yīng)中發(fā)冷、寒戰(zhàn)更易出現(xiàn)在L-AmB組，而嘔吐、惡心、發(fā)熱以及頭疼則在AmB-DOC組出現(xiàn)的頻次更高[39]。另一項(xiàng)試驗(yàn)同樣對(duì)比了L-AmB（3 mg ? kg-1? d-1，n=343）與AmB-DOC（0.6 mg ? kg-1? d-1，n=344）在治療中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱疑似真菌感染中的有效性和安全性。結(jié)果顯示雖然兩個(gè)治療組總的治療成功率相似，但是L-AmB組發(fā)冷/寒戰(zhàn)的發(fā)生率顯著低于AmB-DOC組（18.4%比54.4%，P＜0.001），腎毒性發(fā)生率同樣顯著低于AmBDOC組（18.7%比33.7%，P＜0.001）[40]，見(jiàn)表2。

此外，一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行試驗(yàn)對(duì)L-AmB（L-AmB1：3 mg ? kg-1? d-1，n=85；L-AmB2：5 mg ? kg-1? d-1，n=81）和ABLC（5 mg ? kg-1? d-1，n=78）的有效性和安全性進(jìn)行了對(duì)比研究。在這項(xiàng)研究中，L-AmB和ABLC的治療有效率未見(jiàn)顯著性差異，但是ABLC組發(fā)冷/寒戰(zhàn)、腎毒性的發(fā)生率分別高達(dá)79.5%、42.3%，均顯著高于L-AmB組（發(fā)冷/寒戰(zhàn)： L-AmB1比ABLC為18.8%比79.5%，P＜0.001， L-AmB2比ABLC為23.5%比79.5%，P＜0.001； 腎毒性： L-AmB1比ABLC為14.1%比42.3%，P＜0.001， L-AmB2比ABLC為14.8%比42.3%，P＜0.001）[41]，見(jiàn)表2。

3.2 侵襲性真菌感染

多個(gè)臨床前研究提示L-AmB對(duì)侵襲性曲霉感染有治療作用，高劑量的L-AmB可以改善治療效果[11]。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)比較了L-AmB高劑量（10 mg ? kg-1? d-1，n=94）與標(biāo)準(zhǔn)劑量（3 mg ?kg-1? d-1，n=107）在治療侵襲性霉菌感染（主要是肺部曲霉?。┥系挠行院桶踩?。結(jié)果提示2個(gè)治療組在有效性上沒(méi)有明顯區(qū)別（10 mg ? kg-1? d-1比3 mg ? kg-1? d-1：46%比50%，P=0.65），但是高劑量組腎毒性和低鉀血癥的發(fā)生率卻顯著升高（腎毒性： 31%比14%，P＜0.01；低鉀血癥：30%比16%，P=0.015）[34，42]，見(jiàn)表2。目前美國(guó)臨床說(shuō)明書(shū)推薦劑量（3～5 mg ? kg-1? d-1）用于治療侵襲性曲霉感染[7]。對(duì)于毛霉感染，國(guó)際專(zhuān)家推薦5～10 mg ? kg-1? d-1的劑量[43]。

表2 注射用兩性霉素B脂質(zhì)體（AmBisome?）與兩性霉素B去氧膽酸鹽的臨床有效性和安全性對(duì)比

盡管念珠菌菌種及其敏感性已被研究透徹，但是臨床上對(duì)侵襲性念珠菌感染一直沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案。常用的幾種抗真菌藥物都沒(méi)能表現(xiàn)出特別明顯的優(yōu)勢(shì)[44]。在治療念珠菌血癥或侵襲性念珠菌感染時(shí)，L-AmB和米卡芬凈的臨床有效性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。成人患者中，L-AmB和米卡芬凈的治療成功率分別為89.5%和89.6% （95%CI： －5.3～6.7）[34，45]。兒童患者中，二者的治療成功率分別為76.0%和72.9% （95%CI： －20.1～15.3）[34，46]，見(jiàn)表2。

隱球菌腦膜炎多發(fā)于HIV感染/AIDS患者中。一項(xiàng)臨床研究比較了L-AmB1（3 mg ? kg-1?d-1，n=86）、L-AmB2 （6 mg ? kg-1? d-1，n=94）以及AmB-DOC（0.7 mg ? kg-1? d-1，n=87）用 于 治療AIDS合并隱球菌腦膜炎的有效性與安全性。L-AmB組的有效性不劣于AmB-DOC組，且相比于AmB-DOC組，L-AmB組安全性更高[47]，見(jiàn)表2。早期臨床應(yīng)用中，AmB-DOC和5-氟胞嘧啶合用被認(rèn)為是隱球菌腦膜炎的標(biāo)準(zhǔn)療法，但是由于AmB-DOC嚴(yán)重的腎毒性，L-AmB逐漸替代AmB-DOC用于隱球菌腦膜炎的治療[11]。一項(xiàng)臨床前的研究結(jié)果橋接到人體上，提示L-AmB（6 mg ? kg-1? d-1）單獨(dú)使用或L-AmB（3 mg ? kg-1? d-1）與5-氟胞嘧啶合并使用可以達(dá)到接近最大的抗菌率[48]。

3.3 利什曼原蟲(chóng)病

目前利什曼原蟲(chóng)病仍然是一個(gè)全球的公共衛(wèi)生健康問(wèn)題，每年接近50萬(wàn)人感染，其中超過(guò)5 000人死亡。利什曼原蟲(chóng)病有多種表現(xiàn)形式，其中內(nèi)臟利什曼原蟲(chóng)病（visceral leishmaniasis， VL）是最嚴(yán)重的表現(xiàn)。在歐洲和美國(guó)，L-AmB是用于治療VL的一線藥物，持續(xù)治療3～5 d療效高達(dá)100%。與AmB-DOC相比，L-AmB療效高，安全性更好。當(dāng)HIV-VL合并感染時(shí)，VL復(fù)發(fā)率高治療難度大，L-AmB仍然是治療的首選藥物[49]。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

L-AmB（AmBisome?）在臨床上的治療優(yōu)勢(shì)明顯：①L-AmB分布特征的改變，降低了腎毒性，提高了安全性，對(duì)于AmB-DOC治療失敗或不能耐受的患者有明顯的療效；②提高了臨床應(yīng)用劑量，兩性霉素B為濃度依賴(lài)型抗真菌藥，劑量提高有利于抗真菌療效的發(fā)揮，臨床一般推薦劑量為3 mg ? kg-1? d-1，最高給藥可達(dá)6 mg ? kg-1? d-1，而AmB-DOC每日最高給藥劑量不超過(guò)1 mg/kg；③L-AmB將輸液時(shí)間從6 h縮短至2 h，有利于提高患者依從性；④由于脂質(zhì)體的特性，L-AmB為半衰期長(zhǎng)藥物，在組織中的濃度可以長(zhǎng)時(shí)間高于抑菌濃度，增加了新的給藥方案；⑤鑒于其良好的安全性，L-AmB的應(yīng)用提高了合并用藥的可能性與安全性。

隨著近年來(lái)深部真菌感染發(fā)病率的不斷升高，國(guó)內(nèi)上市的兩種兩性霉素B制劑遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床的需求。無(wú)論是廣大患者還是醫(yī)護(hù)人員都迫切希望兩性霉素B脂類(lèi)制劑，特別是L-AmB（AmBisome?）或其仿制藥能在國(guó)內(nèi)上市。相信隨著脂質(zhì)體研發(fā)技術(shù)的不斷成熟，越來(lái)越多的脂質(zhì)體劑型的藥物能很快在國(guó)內(nèi)上市，解決臨床上無(wú)藥可用的困境，給患者帶來(lái)福音。