呂志勇， 宋文琪， 董 方 ， 甄景慧， 孟慶盈， 周 為， 劉錫青， 安璟云

細(xì)菌感染是導(dǎo)致兒童患病和死亡的主要原因之一。隨著抗菌藥物的廣泛使用，兒童感染細(xì)菌的耐藥率不斷升高，多重耐藥菌的檢出率也呈快速上升趨勢(shì)，給臨床抗感染治療帶來(lái)了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，對(duì)及時(shí)了解病原菌的流行病學(xué)分布及耐藥性變遷，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，指導(dǎo)疫苗研發(fā)和政策實(shí)施，減少耐藥菌的傳播具有積極意義。為了解首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院感染性疾病病原學(xué)及其耐藥情況，收集本院2019年臨床分離菌株，對(duì)其耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌來(lái)源 收集2019年1月1日—12月31日我院門急診和住院患兒臨床分離菌株，剔除同一患者、同一部位重復(fù)分離菌株；對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌，只收集腦脊液、血液等無(wú)菌體液培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株。

1.1.2 藥敏試驗(yàn)板卡、培養(yǎng)基與儀器 藥敏試驗(yàn)板卡為GP67藥敏卡和Phoenix SMIC及Phoenix NMIC413藥敏卡，分別購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司和美國(guó)BD公司。手工紙片擴(kuò)散法抗菌藥物紙片、頭孢硝噻吩試劑以及HTM干粉購(gòu)自英國(guó)OXOID公司；青霉素E試驗(yàn)試紙條、頭孢噻肟E試驗(yàn)試紙條、美羅培南E試驗(yàn)試紙條、利奈唑胺E試驗(yàn)試紙條、MH藥敏平板購(gòu)自鄭州安圖生物工程有限公司；HTM藥敏平板為實(shí)驗(yàn)室自制。VITEK-MS質(zhì)譜儀和VITEK 2-Compact為法國(guó)生物梅里埃公司商品；Phoenix 100為美國(guó)BD公司商品。

1.1.3 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC 25923，大腸埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218，肺炎鏈球菌ATCC 49619，銅綠假單胞菌ATCC 27853，糞腸球菌ATCC 29212和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定及藥敏試驗(yàn) 菌種鑒定采用VITEK-MS質(zhì)譜儀進(jìn)行。葡萄球菌屬、腸球菌屬、肺炎鏈球菌、不動(dòng)桿菌屬和碳青霉烯類不敏感腸桿菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn)采用儀器法；碳青霉烯類敏感的腸桿菌科細(xì)菌、假單胞菌屬、化膿鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌、嗜血桿菌屬和卡他莫拉菌采用紙片法。對(duì)利奈唑胺不敏感菌株用E試驗(yàn)法進(jìn)行復(fù)核。

1.2.2 判讀標(biāo)準(zhǔn) 按照2019年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果[1]，卡他莫拉菌參照2016年CLSI M45-A3，替加環(huán)素的判定標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標(biāo)準(zhǔn)，黏菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的判斷參考CLSI文件上的流行病學(xué)界值[1]。磷霉素的判定標(biāo)準(zhǔn)僅針對(duì)尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶測(cè)定 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中的β內(nèi)酰胺酶采用頭孢硝噻吩紙片定性檢測(cè)。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中的產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株采用CLSI推薦的酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)[1]或儀器法測(cè)定。

1.2.4 碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）定義 CRE為對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南任一種藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌[2]。

1.2.5 β內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥菌株（BLNAR）定義 BLNAR為對(duì)氨芐西林耐藥，但是β內(nèi)酰胺酶陰性的流感嗜血桿菌。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

2019年1月1 日—12月31日共監(jiān)測(cè)非重復(fù)菌株4 854株，其中革蘭陽(yáng)性菌2 344株，占48.3%；革蘭陰性菌2 510株，占51.7%，革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌1 081株，占總菌數(shù)22.3%，不發(fā)酵糖革蘭陰性菌859株，占總菌數(shù)17.7%。分離自住院患兒菌株3 543株，占73.0%；門診患兒分離菌株820株，占16.9%；急診患兒分離菌株491株，占10.1%。菌種分布見表1。主要標(biāo)本來(lái)源為呼吸道、血液和尿液。其中呼吸道標(biāo)本占39.4%、血液標(biāo)本占22.1%、尿液（中段尿及導(dǎo)管尿）標(biāo)本占10.8%、陰道分泌物標(biāo)本占9.7%、無(wú)菌體液標(biāo)本（腦脊液、胸水、腹水等）和膿腫穿刺標(biāo)本占8.7%、其他（咽拭子、皮膚分泌物、糞便等）標(biāo)本為9.2%。上呼吸道標(biāo)本分離前三位菌株為鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，下呼吸道標(biāo)本分離前三位菌株為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌；血液標(biāo)本分離前三位菌株為凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，尿液標(biāo)本分離前三位菌株為大腸埃希菌、屎腸球菌和肺炎克雷伯菌。

2.2 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）檢出率為26.7%，表皮葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSE）檢出率為83.1%，其他凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRCNS）檢出率為80.5%。MRSA對(duì)青霉素G、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率高于甲氧西林敏感株（MSSA），而對(duì)慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率低于MSSA。其他MRCNS對(duì)利福平的耐藥率低于甲氧西林敏感株（MSCNS）（表2），除利福平外，其他MRCNS對(duì)各抗菌藥物的耐藥率均高于MSCNS。MRSE對(duì)受試抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感株（MSSE）。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)紅霉素誘導(dǎo)克林霉素耐藥率分別為48.5%、38.2%和47.9%。檢測(cè)到3株表皮葡萄球菌和1株松鼠葡萄球菌對(duì)利奈唑胺耐藥，結(jié)果均經(jīng)E試驗(yàn)復(fù)核確認(rèn)。未檢測(cè)到萬(wàn)古霉素不敏感菌株。

表1 4 854株臨床分離菌分布Table 1 Distribution of 4 854 bacterial strains by species

表2 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents(%)

2.2.2 腸球菌屬 275株腸球菌中，屎腸球菌、糞腸球菌和其他腸球菌分別為201株（73.1%）、59株（21.5%）和15株（5.5%）。屎腸球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林、高濃度慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因的耐藥率高于糞腸球菌，對(duì)高濃度鏈霉素和四環(huán)素的耐藥率分別為9.5%和68.7%，低于糞腸球菌的25.4%和72.9% （表3）。檢測(cè)到2株（3.4%，2/59）利奈唑胺耐藥的糞腸球菌和2株（1.0%，2/201）利奈唑胺中介的屎腸球菌，結(jié)果均經(jīng)過(guò)利奈唑胺E試驗(yàn)復(fù)核確認(rèn)。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素不敏感的腸球菌。

2.2.3 鏈球菌屬 363株肺炎鏈球菌中，分離自腦脊液標(biāo)本13株（占3.6%），分離自非腦脊液標(biāo)本350株（占96.4%）。腦脊液分離13株中8株為青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）（61.5%）、5株為青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）（38.5%）。350株非腦脊液標(biāo)本分離株中PRSP、青霉素中介肺炎鏈球菌（PISP）和PSSP分別為2.6%、25.7%和71.7%。肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素、紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均＞92%，對(duì)青霉素G、頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星和氯霉素的耐藥率均＜15%?；撴溓蚓蜔o(wú)乳鏈球菌對(duì)克林霉素和紅霉素的耐藥率最高（＞80%）；無(wú)乳鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為59.5%，化膿鏈球菌未檢出左氧氟沙星不敏感菌株；化膿鏈球菌和無(wú)乳鏈球菌對(duì)青霉素G和頭孢菌素的敏感率均為100%。所有鏈球菌菌株均未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素不敏感株。見表4。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents(%)

表4 鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus to antimicrobial agents(%)

2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 腸桿菌科中的克雷伯菌屬、大腸埃希菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛和頭孢曲松（除沙雷菌外）的耐藥率均＞60%，變形桿菌屬對(duì)受試抗菌藥物的耐藥率均≤50.0%（表5、表6）。CRE菌株的檢出率為27.1%（293/1 081），主要包括碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKPN）、碳青霉烯耐藥大腸埃希菌（CRECO）和碳青霉烯耐藥陰溝腸桿菌（CRECL）。CRKPN檢出率43.2%（171/396），對(duì)替加環(huán)素敏感率為93.0%，對(duì)氯霉素、米諾環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲唑和四環(huán)素的耐藥率較低，分別為17.9%、21.3%、41.3%和47.3%。CRECO檢出率為11.6%(42/362)，對(duì)替加環(huán)素敏感率為100%，黏菌素的MIC值≤2 mg/L，為野生型菌株；對(duì)阿米卡星和氯霉素的耐藥率分別為19.0%和22.9%；對(duì)其他受試抗菌藥物的耐藥率均＞80%。CRECO中15株分離自尿液，對(duì)磷霉素的耐藥率為13.3%?？死撞鷮?（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）、大腸埃希菌和奇異變形桿菌產(chǎn)ESBL菌株檢出率分別為70.0%、69.9%和26.1%，產(chǎn)ESBL菌株對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBL株。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素、替加環(huán)素的耐藥率為3.6%和0，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均＞55%，碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）檢出率71.0%（表7）。銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、氨曲南和亞胺培南的耐藥率分別為14.6%、18.2%和18.8%。碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（CRPAE）的檢出率為21.0%（65/309），對(duì)其他測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均＜10%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均＜10%，對(duì)頭孢他啶耐藥率最高（61.0%）。

2.3.3 嗜血桿菌屬 共分離出流感嗜血桿菌535株，副流感嗜血桿菌11株，其他嗜血桿菌16株。耐藥情況見表8。β內(nèi)酰胺酶檢出率為69.2%，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢克洛和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率＞60%，且均高于不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株，對(duì)阿奇霉素和頭孢唑肟的非敏感率分別為61.9%和13.0%。未檢出對(duì)頭孢曲松、美羅培南和左氧氟沙星不敏感菌株。

2.3.4 卡他莫拉菌 共分離出卡他莫拉菌80株，β內(nèi)酰胺酶檢出率為96.2%，耐藥情況見表9。對(duì)阿莫西林-克拉維酸、四環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率＞92%。

表5 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)與非產(chǎn)ESBL對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of ESBLs-producing and non-ESBL-producing strains of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli to antimicrobial agents(%)

表6 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents(%)

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

表8 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents(%)

表9 卡他莫拉菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents(%)

3 討論

本組細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2019年我院分離的4 854株細(xì)菌中革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌所占比例分別為48.3%和51.7%，與2018年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（28.2%和71.8%）差異較大[3]，與中國(guó)兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)組2017年數(shù)據(jù)相近[4]。提示兒童患者與成人患者感染的病原菌分布存在明顯差異，這與兒童患者的自身免疫狀態(tài)以及抗菌藥物的使用種類有關(guān)[5]。菌株主要分離自呼吸道標(biāo)本（39.4%）、血液標(biāo)本（22.1%）和尿液標(biāo)本（10.8%）。血液標(biāo)本分離率高于2018年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告（9.2%）[6]，與兒童發(fā)育不完全、免疫功能低下、易患感染性疾病和我院血培養(yǎng)標(biāo)本高送檢率有關(guān)。

本研究中MRSA、MRSE和其他MRCNS的檢出率分別為26.7%、83.1%和80.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[7]。MRSA高耐藥性給臨床用藥選擇帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，1997年日本首次發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介耐藥菌株（heteroresistant vancomycinintermediateStaphylococcus aureus，hVISA）[8]，提示臨床應(yīng)更加謹(jǐn)慎與合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株產(chǎn)生[9]。MRSA、MRSE和其他MRCNS對(duì)喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較低， 而2018年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示MRSA、MRSE和其他MRCNS對(duì)左氧氟沙星的耐藥率分別為34.0%、52.4%和64.4%[3]，遠(yuǎn)高于本研究結(jié)果，主要與兒童對(duì)這類藥物存在用藥禁忌而使用率低有關(guān)。檢測(cè)到3株表皮葡萄球菌和1株松鼠葡萄球菌對(duì)利奈唑胺耐藥，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素不敏感的葡萄球菌，提示上述兩種抗菌藥物仍是治療MRSA的有效手段。

近年來(lái)，腸球菌屬在臨床感染標(biāo)本中分離率呈上升趨勢(shì)，但兩種腸球菌耐藥譜有很大差異，因此臨床應(yīng)根據(jù)菌株分離情況和藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。雖然目前腸球菌對(duì)利奈唑胺的耐藥水平較低，但作為治療萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌的最后一道防線[10]，應(yīng)引起國(guó)內(nèi)外足夠重視。

鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率＞80%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。提示大環(huán)內(nèi)酯類藥物已不能作為治療鏈球菌感染時(shí)青霉素的替代藥物。青霉素是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物，但耐藥情況日趨嚴(yán)峻，非腦膜炎肺炎鏈球菌PRSP和PISP的檢出率分別為2.6%和25.7%，高于2018年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中兒童肺炎鏈球菌PRSP和PISP的檢出率（1.7%和8.9%），與王春等[12]報(bào)道結(jié)果相近，提示肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥性有地域差異。我院PRSP和PISP的檢出率高與收治來(lái)自全國(guó)各地重癥患兒比例高有關(guān)，對(duì)氯霉素和氟喹諾酮類抗菌藥物敏感率＞99%，與該類藥物對(duì)兒童患者禁用有關(guān)[13]。

腸桿菌科細(xì)菌中克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌株對(duì)受試抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBL菌株。產(chǎn)ESBL菌株與非產(chǎn)ESBL菌株對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率差異更明顯，與臨床廣泛使用頭孢菌素誘導(dǎo)耐藥株的產(chǎn)生、尤其是第三代頭孢菌素對(duì)產(chǎn)ESBL菌株的誘導(dǎo)有關(guān)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松和頭孢吡肟的耐藥率分別為61.6%、70.3%、68.6%和41.5%、70.2%、57.7%，高于2018年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[2]。大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率明顯高于頭孢他啶的耐藥率。文獻(xiàn)報(bào)道可能與AcrAB-TolC的過(guò)度表達(dá)和OXA1、OXA10、OXA31和OXA35的產(chǎn)生有關(guān)[14]。

碳青霉烯類抗菌藥物是臨床治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌引起感染的有效抗菌藥物，但是隨著抗菌藥物不合理的使用，細(xì)菌對(duì)該類抗菌藥的耐藥率呈上升趨勢(shì)。本次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示CRE檢出率為27.1%（293/1 081）?；仡櫺苑治鲲@示CRE感染患兒中重癥監(jiān)護(hù)病房、血液科和感染科占比為72.0%，與患兒身體條件差、廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期使用、導(dǎo)尿管置入、深靜脈置管、氣管插管等因素有關(guān)[15]。多黏菌素和替加環(huán)素被認(rèn)為是治療CRE最有效的抗菌藥物，但現(xiàn)在對(duì)兩種抗菌藥物的耐藥已有報(bào)道[16]。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的主要病原菌，CRAB的檢出率為71.0%，除對(duì)替加環(huán)素和米諾環(huán)素的耐藥率較低外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均＞55%。隨著機(jī)械通氣、插管等操作的增多，鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率還會(huì)不斷增高，應(yīng)引起院感部門的足夠重視。銅綠假單胞菌中CRPAE的檢出率為21.0%，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為18.8%和14.6%。高凱杰等[17]2017年報(bào)道的數(shù)據(jù)顯示銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為22.3%和25.7%，這一結(jié)果略高于我院相應(yīng)的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

本研究中流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率為71.4%，β內(nèi)酰胺酶檢出率為69.2%，推測(cè)BLNAR的檢出率為2.2%。BLNAR的耐藥機(jī)制為ftsl基因突變導(dǎo)致青霉素結(jié)合蛋白PBP3與氨芐西林等β內(nèi)酰胺類抗菌藥物親和力下降，BLNAR菌株在北美檢出率較低，但是在日本和韓國(guó)的流行率卻很高[18]。

2019年我院細(xì)菌耐藥形勢(shì)依然嚴(yán)峻，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)可以為臨床提供和積累本醫(yī)院病原學(xué)變遷和對(duì)抗菌藥耐藥性的流行病學(xué)大數(shù)據(jù)，此大數(shù)據(jù)可為臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥和合理選用抗菌藥物提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，并以此減緩耐藥菌株的產(chǎn)生與傳播。