立風(fēng)

把自己的醫(yī)?？ā敖琛苯o親戚朋友看病買(mǎi)藥很平常？大錯(cuò)特錯(cuò)，你很可能正處在“違法”的邊緣……

醫(yī)?？ㄍ饨鑼龠`法行為

我國(guó)覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，是國(guó)家增進(jìn)民生福祉的重大福利。憑借小小一張醫(yī)?？?，我們便可快捷享受門(mén)診、住院、醫(yī)療救助等醫(yī)保待遇。不過(guò)，醫(yī)?？ǖ氖褂靡膊⒎恰鞍贌o(wú)禁忌”。

近日，我國(guó)首部《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“條例”）發(fā)布，對(duì)醫(yī)保部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員的權(quán)責(zé)關(guān)系做了細(xì)分，并首次明確了參保人員義務(wù)，加大了對(duì)“醫(yī)保卡外借”等違法行為的懲處力度。

條例規(guī)定，醫(yī)?；饘?zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用;參保人員以騙保為目的，將醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，或者重復(fù)享受醫(yī)保待遇等，將暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3～12個(gè)月，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。

拒保理賠風(fēng)險(xiǎn)不小

除了涉嫌違規(guī)受罰，出借醫(yī)保卡對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的核保和理賠也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。雖然目前因外借醫(yī)?？ǘ馐軐?shí)際法律懲罰的案例不多，但由這一問(wèn)題引發(fā)的拒保和拒賠卻時(shí)有發(fā)生。

這是因?yàn)椋t(yī)?？▽?shí)行的是“一人一卡”的實(shí)名制度，只要使用醫(yī)保卡就醫(yī)或者買(mǎi)藥，醫(yī)保系統(tǒng)就會(huì)生成相應(yīng)的記錄。而無(wú)論是否“外借”，系統(tǒng)顯示的都是持卡者本人的信息。也就是說(shuō)，即便是真的外借給他人使用，醫(yī)?？@示的相關(guān)記錄也不能體現(xiàn)持卡人的“清白”，保險(xiǎn)公司一般會(huì)將所有記錄視作持卡人本人病史。

具體而言，外借醫(yī)?？ㄓ涗泴?duì)核保產(chǎn)生的影響大致可分為三種。

一是常見(jiàn)病記錄，如感冒、發(fā)燒、咳嗽、擦傷等。如果醫(yī)?？ū唤杞o別人產(chǎn)生的是這類(lèi)就醫(yī)或購(gòu)藥記錄，一般不會(huì)對(duì)投保核保產(chǎn)生大的影響。

二是某些非常見(jiàn)疾病記錄，如乙肝、甲狀腺結(jié)節(jié)等。在產(chǎn)生此類(lèi)外借就醫(yī)記錄的情況下，如果投保者想要更安心地投保，可提交自己近兩年的體檢報(bào)告，或者直接進(jìn)行一次體檢，只要能夠證明自己是健康體，一般也可以正常投保。

三是慢性疾病記錄，如高血壓、高血脂、糖尿病等。在產(chǎn)生此類(lèi)外借就醫(yī)或購(gòu)藥記錄的情況下，投保人在核保過(guò)程中就可能面臨較大的拒保風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)楦哐獕?、糖尿病等慢性病一般可以通過(guò)服藥有效控制，即使投保人提交的體檢報(bào)告、檢查報(bào)告顯示指標(biāo)正常，保險(xiǎn)公司也無(wú)法完全判斷投保人是否真的沒(méi)有此類(lèi)慢性病，拒保的概率就會(huì)大幅上升。即使投保人愿意向保險(xiǎn)公司詳細(xì)說(shuō)明醫(yī)?？ㄍ饨璧那闆r以及設(shè)法提供相關(guān)證明，保險(xiǎn)公司也可能因道德風(fēng)險(xiǎn)考慮而對(duì)投保人的誠(chéng)信產(chǎn)生一定的質(zhì)疑，繼而影響最終核保結(jié)果。

綜合而言，保險(xiǎn)公司在核保及理賠審查中一般都遵循“認(rèn)卡不認(rèn)人”的原則，如果出現(xiàn)影響核?；蚶碣r記錄的爭(zhēng)議，被保險(xiǎn)人就必須承擔(dān)舉證的責(zé)任，以澄清事實(shí)，糾正錯(cuò)誤。如果被保險(xiǎn)人無(wú)法提供有力舉證，保險(xiǎn)公司完全可將醫(yī)?？ㄓ涗浺曂槐ｋU(xiǎn)人行為，因此產(chǎn)生的后果和責(zé)任均由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)，被保險(xiǎn)人的借卡行為一般也不可能獲得法律和監(jiān)管的支持。說(shuō)到底，醫(yī)?？ǖ墓芾聿⒉皇且患S便的小事。所以，為了自身利益，千萬(wàn)不要外借自己的醫(yī)保卡。

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編輯 | 龍軻軻