舒朝毅

摘要：目的：分析舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在老年髖部骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選取我科2020年1月～2021年6月收治的老年髖部骨折手術(shù)患者58例為對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法，將其1：1分為對(duì)照、試驗(yàn)兩組。術(shù)中予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，對(duì)照組單純使用羅哌卡因，試驗(yàn)組使用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因。觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，比較鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果：兩組患者麻醉前的心率和平均動(dòng)脈壓相近（P>0.05），麻醉后15 min這兩個(gè)指標(biāo)均明顯降低，但試驗(yàn)組檢測(cè)值降幅更小（P<0.05）。相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)后24 h的VAS評(píng)分更低、Ramsay評(píng)分更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：老年髖部骨折手術(shù)患者使用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

關(guān)鍵詞：老年髖部骨折;舒芬太尼;羅哌卡因;血流動(dòng)力學(xué);鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

髖部骨折在老年人中比較常見，患者因高齡、身體器官功能減退、合并基礎(chǔ)疾病，以及手術(shù)造成的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)術(shù)后一系列并發(fā)癥。因此，采用合適的麻醉方式對(duì)患者最終轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉即腰麻，使用羅哌卡因的優(yōu)點(diǎn)是作用時(shí)間長(zhǎng)、毒性弱，但單一藥物的阻滯效果差[1]。而強(qiáng)阿片類藥舒芬太尼起效快、效價(jià)低、效能強(qiáng)，它和局麻藥物蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合使用，不僅能為手術(shù)提供穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，而且圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果更好[2]?；诖?，本研究選取我科2020年1月～2021年6月收治的老年髖部骨折手術(shù)患者58例，分析了舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的效果，為手術(shù)麻醉提供支持?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象來源于我科2020年1月～2021年6月收治的老年髖部骨折手術(shù)患者58例。采用隨機(jī)數(shù)表法，將其1：1分為對(duì)照、試驗(yàn)兩組。對(duì)照組內(nèi)，男15例，女14例，構(gòu)成比為51.72%、48.28%;年齡61～84歲，平均（69.25±8.30）歲;ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)14例。試驗(yàn)組內(nèi)，男16例，女13例，構(gòu)成比為55.17%、44.83%;年齡60～85歲，平均（69.73±8.95）歲;ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)13例。對(duì)兩組患者的性別、年齡和ASA分級(jí)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果顯示P>0.05，可對(duì)比研究。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見》[3]，經(jīng)體格、CT或MRI等檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，病歷資料真實(shí)完整;符合手術(shù)和麻醉指征，知曉本研究且簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎嚴(yán)重器質(zhì)性病變，認(rèn)知或溝通障礙、凝血功能異常，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉禁忌等。

1.3 方法

患者均進(jìn)行手術(shù)治療，取健側(cè)臥位，患肢朝上，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。使用25G腰麻針，在L3-4間隙穿刺進(jìn)針，并注射麻醉藥物。對(duì)照組使用羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，批號(hào)H20190137）1.0 mL+氯化鈉注射液1.0 mL，配置成0.5%羅哌卡因溶液2.0mL。試驗(yàn)組使用枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)公司，批號(hào)H20184171）50 μg+氯化鈉注射液9 mL配置混合液，抽取1 mL和0.5%羅哌卡因溶液1.5 mL混合。術(shù)中將阻滯平面維持在T12，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化;靜脈注射乳酸鈉林格注射液（四川科倫藥業(yè)公司，批號(hào)H20195488），劑量為4mL/kg·h。術(shù)畢使用鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患者需求自控鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，分別在麻醉前、麻醉后15 min，監(jiān)測(cè)心率和平均動(dòng)脈壓。（2）術(shù)后24 h，評(píng)估患者的疼痛和鎮(zhèn)靜程度[4]。前者采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS），分值0～10分，得分越高代表疼痛越嚴(yán)重。后者采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分值1～6分，得分越高代表鎮(zhèn)靜效果越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0軟件對(duì)各類數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料表示為[n（%）]，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);血流動(dòng)力學(xué)和評(píng)分表示為（），進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者麻醉前的心率和平均動(dòng)脈壓相近（P>0.05），麻醉后15min這兩個(gè)指標(biāo)均明顯降低，且試驗(yàn)組檢測(cè)值更高（P<0.05）。見表1。

2.2 疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)后24h的VAS評(píng)分更低、Ramsay評(píng)分更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

3討論

在老年人中，髖部骨折和骨質(zhì)疏松有密切關(guān)聯(lián)，較為常見的是股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折。骨折發(fā)生后，患者髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)功能受限，下肢短縮畸形等，目前治療以手術(shù)為主?？紤]到老年人群的特殊性，如何選擇麻醉是治療的一個(gè)要點(diǎn)。腰麻操作簡(jiǎn)單、效果確切，可以避免全身麻醉建立人工氣道而引發(fā)的肺部并發(fā)癥、以及全麻誘導(dǎo)與蘇醒期的大幅循環(huán)波動(dòng)，對(duì)不少有合并心、腦、肺基礎(chǔ)疾病的老年人來說，是首選麻醉方式[5]。在用藥方面，羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效局麻藥，可阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。但是，小劑量會(huì)導(dǎo)致阻滯欠完善，大劑量會(huì)引起交感平面廣泛阻滯，影響術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，因此單一用藥不理想。

舒芬太尼是阿片類受體激動(dòng)藥物，脂溶性強(qiáng)，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度達(dá)到芬太尼的4～5倍。該藥物容易穿透血管屏障和神經(jīng)細(xì)胞膜，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響相對(duì)小，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間達(dá)到2～6 h[6]。相比于單用羅哌卡因，舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）減少酰胺類局麻藥用量，使交感平面阻滯更可控，能為手術(shù)提供穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，尤其適用于心肺功能較差的患者;（2）由于脊髓背角及高位中樞有大量阿片受體激動(dòng)藥敏化區(qū)域，通過腦脊液給藥更具靶向性，阻斷疼痛刺激信號(hào)傳遞至高級(jí)中樞系統(tǒng)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更好;（3）鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間縮短，有助于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期功能鍛煉，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率?？赡軝C(jī)制有兩個(gè)：一是舒芬太尼注入到蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液循環(huán)消除更慢;二是相對(duì)于對(duì)照組，羅哌卡因濃度及總量更低，因此用藥安全性提高。

石正[7]的研究稱：在老年髖部骨折手術(shù)患者中，舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，延長(zhǎng)感覺阻滯時(shí)間和鎮(zhèn)痛時(shí)間。種皓等[8]人通過對(duì)比實(shí)驗(yàn)，分析了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)加用小劑量舒芬太尼對(duì)老年髖部骨折患者瞳孔直徑及意識(shí)的影響，結(jié)果顯示：舒芬太尼混合羅哌卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，可引起老年髖部手術(shù)患者瞳孔縮小、鎮(zhèn)靜評(píng)分提高，但患者的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。本研究選取58例患者，從最后的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看：試驗(yàn)組麻醉后15 min的心率和平均動(dòng)脈壓變化更小（P<0.05），和種皓的研究結(jié)果相近，說明患者的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，不會(huì)出現(xiàn)大幅度波動(dòng)。試驗(yàn)組術(shù)后24 h的VAS評(píng)分更低、Ramsay評(píng)分更高（P<0.05），說明復(fù)合用藥的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果更好。

綜上所述，老年髖部骨折手術(shù)患者使用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，可推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]馮春晶.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2021，28（1）：174-176.

[2]White SM， Altermatt F， Barry J， et al. International Fragility Fracture Network Delphi consensus statement on the principles of anaesthesia for patients with hip fracture[J]. Anaesthesia， 2018，73（7）：863-874.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組，骨科麻醉學(xué)組.中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（12）：897-905.

[4]周雁，種皓，王妍，等.蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用舒芬太尼對(duì)老年髖部骨折患者麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（23）：4586-4592.

[5]林美玉，鄒群飛，蔡曉南，等.芬太尼復(fù)合羅哌卡因在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中的應(yīng)用[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2020，18（3）：238-240.

[6]楊艷，陳鵬.小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，29（5）：556-558.

[7]石正.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在老年髖部骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果[J].臨床合理用藥，2021，14（12）：150-152.

[8]種皓，周雁，鄭少?gòu)?qiáng)，等.蛛網(wǎng)膜下腔注射小劑量舒芬太尼對(duì)老年髖部骨折患者瞳孔直徑和意識(shí)的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（23）：4593-4599.