宋越群 ，孟麗芳 ，孫 瑋

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)科研處，遼寧 沈陽(yáng) 110001；3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

腦科學(xué)是近年來(lái)興起的一個(gè)高度交叉融合的學(xué)科，并受到越來(lái)越多的重視[1]。我國(guó)2017年啟動(dòng)的2030國(guó)家重大科技項(xiàng)目提出了一批面向國(guó)家重大需求，與人民生活密切相關(guān)的重大科技工程，腦科學(xué)和類腦研究（既“中國(guó)腦計(jì)劃”）作為重大項(xiàng)目已經(jīng)開(kāi)始全面展開(kāi)[2]。受此影響，我國(guó)很多高等院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開(kāi)展了神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)[3]。由于神經(jīng)外科學(xué)課程學(xué)習(xí)難度較大，但學(xué)時(shí)數(shù)卻普遍較少，因此指導(dǎo)學(xué)生充分利用課下時(shí)間進(jìn)行自學(xué)就成為必然之選。以往神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)比較重視學(xué)生的課上聽(tīng)講、觀摩和練習(xí)，但對(duì)學(xué)生課下學(xué)習(xí)的重視程度不夠。由于缺乏老師的監(jiān)督和指導(dǎo)，學(xué)生課下自學(xué)存在自覺(jué)性不強(qiáng)、不能及時(shí)糾正錯(cuò)誤、缺乏同伴間合作等問(wèn)題。

同伴互助學(xué)習(xí)（Peer-assisted Learning，PAL）指的是同學(xué)之間通過(guò)互相幫助和支持來(lái)獲得知識(shí)和提高能力。PAL包括同伴指導(dǎo)、同伴示范、同伴教育、同伴監(jiān)督和同伴評(píng)價(jià)[4-5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域逐漸出現(xiàn)應(yīng)用PAL的探索和報(bào)道，但整體尚處于起步階段，PAL的組織和評(píng)價(jià)方式尚需進(jìn)一步探索[6-7]。

本研究擬在神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)中引入PAL以強(qiáng)化學(xué)生課外自學(xué)，探索適合我國(guó)實(shí)際情況的PAL方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以中國(guó)醫(yī)科大學(xué)2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生60人為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30人。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生在年齡、性別、平時(shí)學(xué)習(xí)成績(jī)等方面比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)設(shè)計(jì) 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均參加18學(xué)時(shí)的神經(jīng)外科學(xué)學(xué)習(xí)，包括理論課10學(xué)時(shí)，實(shí)踐課8學(xué)時(shí)，具體教學(xué)內(nèi)容如表1所示。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組采用相同的教材、教師和課堂教學(xué)形式。

表1 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)內(nèi)容

實(shí)驗(yàn)組在上述課堂教學(xué)的基礎(chǔ)上，由教學(xué)秘書組織學(xué)生利用課余時(shí)間開(kāi)展PAL，具體流程如下：（1）學(xué)生培訓(xùn)和動(dòng)員。向?qū)W生詳細(xì)介紹PAL，使學(xué)生了解開(kāi)展PAL的意義，以更好地發(fā)揮PAL的作用。（2）將學(xué)生分組。依據(jù)“組間同質(zhì)、組內(nèi)異質(zhì)”基本原則，將實(shí)驗(yàn)組學(xué)生分成若干PAL小組，每組3人。盡量使各小組的組織能力、學(xué)習(xí)成績(jī)、學(xué)習(xí)能力和思維活躍程度等相對(duì)均衡。每個(gè)PAL小組由學(xué)生推選出一名組長(zhǎng)。（3）PAL小組課前預(yù)習(xí)。課前由PAL小組的組長(zhǎng)組織成員集體預(yù)習(xí)教材內(nèi)容至少半小時(shí)，小組成員之間互相監(jiān)督。（4）課后復(fù)習(xí)。課后組長(zhǎng)組織組員采用面對(duì)面的形式進(jìn)行復(fù)習(xí)，小組成員之間互相提問(wèn)，查缺補(bǔ)漏。（5）技能操作演練。本科生神經(jīng)外科學(xué)主要技能操作是神經(jīng)查體。PAL小組在臨床技能中心或者寢室練習(xí)神經(jīng)查體。3名小組成員輪流扮演醫(yī)生、患者和考官，演練神經(jīng)查體，通過(guò)互相點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。（6）總結(jié)反思。教學(xué)結(jié)束后，小組成員互相點(diǎn)評(píng)PAL表現(xiàn)，交流體會(huì)。教師對(duì)各組表現(xiàn)進(jìn)行集中點(diǎn)評(píng)，表?yè)P(yáng)優(yōu)點(diǎn)，指出不足，并提出希望。（7）教學(xué)評(píng)價(jià)。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查法、座談會(huì)、階段考試進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)。（8）教學(xué)改進(jìn)。根據(jù)教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果，教研室完善教學(xué)流程，為下一輪教學(xué)做好準(zhǔn)備（見(jiàn)圖1）。

圖1 PAL教學(xué)流程

1.2.2 教學(xué)評(píng)價(jià)（1）課外學(xué)習(xí)時(shí)間統(tǒng)計(jì)。比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組課前預(yù)習(xí)及課后復(fù)習(xí)時(shí)間。（2）階段考試。階段考試形式為理論考試（滿分70分）和操作考試（滿分30分），總分100分。理論考試包括選擇題（占60%）和主觀題（占40%）。操作考試考查體格檢查。（3）問(wèn)卷調(diào)查。采用不記名形式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷主要包括以下幾方面內(nèi)容：團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、批判性思維能力、交流溝通能力、獲得同伴支持和監(jiān)督。調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果依據(jù)李克特5分法分為非常同意、比較同意、中立、不同意和非常不同意進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別賦值 5、4、3、2、1 分[8]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的男女比均為18∶12。兩組學(xué)生既往考試成績(jī)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷30份，均回收30份，回收率為100.00%。

2.2 課外學(xué)習(xí)時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)和技能操作練習(xí)時(shí)間均顯著多于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生課外自學(xué)時(shí)間比較（±s，h）

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生課外自學(xué)時(shí)間比較（±s，h）

n對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組30 30 t值P值組別 課前預(yù)習(xí)時(shí)間1.57±0.63 4.33±2.23 6.533 0.000課后復(fù)習(xí)時(shí)間13.90±5.66 18.97±5.50 3.515 0.001技能操作練習(xí)時(shí)間3.20±1.65 6.37±2.17-6.359 0.000

2.3 階段考試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論考試成績(jī)、操作考試成績(jī)和總成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組階段考試成績(jī)比較（±s，分）

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組階段考試成績(jī)比較（±s，分）

n對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組30 30 t值P值組別 理論成績(jī)（滿分70分）46.17±3.76 49.33±5.10 2.737 0.008操作成績(jī)（滿分30分）21.30±3.45 24.27±3.35 3.380 0.001總成績(jī)（滿分100分）67.47±5.78 73.60±6.36 3.910 0.000

2.4 問(wèn)卷調(diào)查情況

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生更加認(rèn)可所采用的教學(xué)方法有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、批判性思維能力、交流溝通能力，獲得同伴支持與幫助的感知也更強(qiáng)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

表4 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

t值P值有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力有利于培養(yǎng)批判性思維能力有利于培養(yǎng)交流溝通能力感受到來(lái)自同伴的支持與幫助問(wèn)題 實(shí)驗(yàn)組（n=30）4.17±0.75 3.80±0.71 4.33±0.71 4.10±0.71對(duì)照組（n=30）3.77±0.63 3.43±0.63 3.93±0.78 3.67±0.66 2.248 2.114 2.086 2.443 0.028 0.039 0.043 0.018

2.5 座談會(huì)結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生表示PAL通過(guò)輪流角色扮演提高了技能操作的練習(xí)效率，PAL增加了課下學(xué)習(xí)時(shí)間，PAL培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、批判性思維能力和交流溝通能力。

3 討論

3.1 PAL能保證學(xué)生的課外學(xué)習(xí)時(shí)間

神經(jīng)外科學(xué)中的神經(jīng)解剖和神經(jīng)查體內(nèi)容是教學(xué)中的難點(diǎn)部分。而神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)的學(xué)時(shí)數(shù)普遍較少，有的高校甚至沒(méi)有單獨(dú)開(kāi)設(shè)該課程，因此學(xué)生普遍覺(jué)得神經(jīng)外科學(xué)學(xué)習(xí)難度較大。這就需要學(xué)生充分利用課外時(shí)間，做好預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效率。此外，神經(jīng)查體需要課后進(jìn)行大量的練習(xí)，才能保證操作的準(zhǔn)確性和熟練性。因此，課外學(xué)習(xí)（包括課前預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)）在很大程度上決定了神經(jīng)外科學(xué)這門課程的教學(xué)質(zhì)量。但由于課下學(xué)習(xí)不在教師的視野之下，學(xué)生的課下學(xué)習(xí)時(shí)間和學(xué)習(xí)效率難以得到保障，導(dǎo)致課下學(xué)習(xí)效果不佳。

筆者所在教研室嘗試組織學(xué)生建立PAL小組，充分發(fā)揮PAL的同伴監(jiān)督作用，通過(guò)小組學(xué)習(xí)形式保證了預(yù)習(xí)時(shí)間和復(fù)習(xí)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的課前預(yù)習(xí)時(shí)間、課后復(fù)習(xí)時(shí)間和技能操作練習(xí)時(shí)間均顯著多于對(duì)照組，這為提高學(xué)生課下自學(xué)質(zhì)量奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論成績(jī)、操作成績(jī)和總成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，充分顯示了PAL的作用。

3.2 PAL有助于提高技能操作練習(xí)質(zhì)量

技能操作是臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，在神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)中也是難點(diǎn)。神經(jīng)查體是神經(jīng)外科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的重中之重。由于課堂教學(xué)時(shí)間有限，學(xué)生需在課下進(jìn)行大量練習(xí)。但課下練習(xí)缺乏教師的監(jiān)督和指導(dǎo)，學(xué)生會(huì)面對(duì)很多問(wèn)題和困難。例如學(xué)生反饋：“自己按照錯(cuò)誤的方式練習(xí)了很多次，卻不知道自己是錯(cuò)誤的”“神經(jīng)查體需要在模擬的患者身上操作，因?yàn)檎也坏酵瑢W(xué)扮演患者，只能通過(guò)想象進(jìn)行練習(xí)”“自以為已經(jīng)掌握得比較好了，但實(shí)際上還沒(méi)有達(dá)到教學(xué)的要求”。

本研究采用PAL方式彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足。首先。PAL可以通過(guò)同學(xué)互相點(diǎn)評(píng)幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，并通過(guò)同伴示范和同伴指導(dǎo)糾正錯(cuò)誤。其次，PAL可以通過(guò)同學(xué)進(jìn)行角色扮演練習(xí)臨床操作技能，練習(xí)過(guò)程中可以反復(fù)交換角色，確保學(xué)生可以全面進(jìn)行練習(xí)。最后，學(xué)生可以通過(guò)橫向和同伴評(píng)價(jià)比較客觀地了解自己的水平，避免盲目樂(lè)觀。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的操作成績(jī)顯著高于對(duì)照組，驗(yàn)證了PAL的作用。

3.3 PAL有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力

能力培養(yǎng)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要任務(wù)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通交流能力和批判性思維都是醫(yī)學(xué)生必備的能力[9]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域在醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)方面進(jìn)行了很多探索，但往往都聚焦于課堂上，在課下進(jìn)行能力培養(yǎng)的報(bào)道較少。本研究通過(guò)開(kāi)展PAL，在課外開(kāi)展了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、批判性思維能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培養(yǎng)，有利于改善醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的感知，提高教學(xué)質(zhì)量[10]。研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組對(duì)于教學(xué)有利于培養(yǎng)批判性思維能力、交流溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的評(píng)價(jià)顯著高于對(duì)照組。

3.4 局限和不足

目前，我國(guó)PAL應(yīng)用較少，總體上處于起步階段，教師的組織效能和學(xué)生的接受程度不高，需進(jìn)一步完善PAL教學(xué)形式。此外，本研究的樣本量較小，今后尚需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本量研究。

綜上，在本科生神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)中開(kāi)展PAL有利于提高教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)學(xué)生能力培養(yǎng)，可以作為傳統(tǒng)課上教學(xué)的一種補(bǔ)充。