丁科

麻城市婦幼保健院兒科，湖北麻城 438300

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中所形成的文字、符號、圖表、圖像、切片及其他數(shù)據(jù)的總和，反映病人的發(fā)病情況、疾病的演變、結(jié)果及診治過程[1]。包括門診病歷和住院病歷，用藍黑碳素墨水書寫。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對會診、體檢、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動形成病歷的行為[2]。門診病歷（包括急診病歷），門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、食物、藥物過敏史等項目，包括初診和復(fù)診記錄[3]。住院病歷內(nèi)容主要包括：病歷首頁、入院記錄、首次病史、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或特殊治療同意書、危重病通知書、醫(yī)囑、輔助檢查報告、體溫表、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、會診記錄、轉(zhuǎn)診記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等麻醉記錄等[4]。該研究在2019年10月—2020年10月收集132例患者為研究對象，分析病歷書寫質(zhì)量在防范醫(yī)療糾紛中的作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集132例患者，隨機抽取，分為兩組，研究組66例，男37例，女29例；年齡20~50歲，平均（35.26±9.82）歲；住院病歷38例，門診病歷28例。對照組66例，男34例，女32例；年齡21~50歲，平均（35.68±9.17）歲；住院病歷41例，門診病歷25例。兩組年齡、性別、病歷類型差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），患者簽知情同意書，該研究通過倫理委員會批準，納入標準：均為醫(yī)院的患者，配合研究。排除標準：不配合研究者；精神疾病者；老年癡呆史者。

1.2 方法

病歷書寫管理：使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘，書寫方式：2020年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20。總結(jié)病史、體格檢查、實驗室檢查和儀器檢查的主要資料，突出陽性結(jié)果，反映基本情況，提供診斷依據(jù)。以便其他醫(yī)生或顧問能夠通過摘要的內(nèi)容了解疾病的基本情況。完整的診斷應(yīng)該反映患者的所有疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病分類和分期、并發(fā)癥和伴隨的疾病。診斷合理、全面，診斷名稱規(guī)范，初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明，主前次后。待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名，手寫簽名，字跡清晰、可辨，注意醫(yī)師資質(zhì)。根據(jù)原發(fā)性和繼發(fā)性疾病，與入院有關(guān)的疾病或危及生命的疾病排在首位。在診斷正確后簽署并記錄日期。在修訂診斷的同一天，應(yīng)記錄相應(yīng)的病程。一般病程記錄包括：時間、記錄患者意識癥狀、病情變化、各種診療手術(shù)記錄、補充或修改診斷和依據(jù)、上級醫(yī)師查房意見、治療情況、用藥原因和反應(yīng)、醫(yī)囑變化和原因。會診意見包括醫(yī)患溝通情況、簽名、危重患者每天記錄一次，輕度患者每2~3天記錄1次，慢性患者每周記錄1次。如果患者沒有因為同一種疾病住院，應(yīng)寫入入院記錄。在24 h內(nèi)進行出院記錄，出院醫(yī)囑；出院途中，出院后醫(yī)囑及預(yù)防措施。入院后24 h內(nèi)的死亡記錄；診斷和治療過程應(yīng)報告親屬。在兒科醫(yī)療記錄中，患者5歲以上需要測量血壓，3歲以上需要敲擊心臟邊界。手術(shù)麻醉病歷：麻醉前就診記錄、麻醉記錄、麻醉后就診記錄、手術(shù)安全檢查表、麻醉同意書。病程記錄：各種診療手術(shù)的選擇、治療效果和反應(yīng)、醫(yī)囑變更的原因、各部門的咨詢意見、領(lǐng)導的意見和執(zhí)行情況。新診斷確診或原診斷修改的描述和依據(jù)、各種談話內(nèi)容、家屬及相關(guān)人員的意見等。搶救記錄：搶救時間、具體搶救救治措施、過程和效果、通報程序的執(zhí)行情況、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員的姓名和職稱。出院記錄：出院醫(yī)生的醫(yī)囑包括名稱、數(shù)量、用法、注意事項、建議進一步咨詢的時間和項目。首診責任制：主治醫(yī)師應(yīng)在12 h內(nèi)完成病歷，上級醫(yī)師應(yīng)至少每周治療患者2次，主任醫(yī)師應(yīng)至少每周治療1次。

1.3 觀察指標

對兩組的糾紛率、差錯率、投訴率，病歷書寫質(zhì)量（對書寫字跡清晰，內(nèi)容全面，出院、入院記錄齊全，簽名正確，診斷記錄齊全，治療記錄齊全6項內(nèi)容進行評分，100分滿，分數(shù)越高，質(zhì)量越好），并評價兩組病歷缺陷發(fā)生率和滿意度（對該次研究的滿意度進行評分，非常滿意80分以上，一般滿意60~80分，不滿意60分以下）[5]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 糾紛率、差錯率、投訴率、醫(yī)療事故

對照組醫(yī)療事故的發(fā)生率為1.52%（1/66），觀察組醫(yī)療事故的發(fā)生率為4.54%（3/66），觀察組高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.258，P=0.612）。與對照組進行比較，研究組糾紛率、差錯率、投訴率低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組糾紛率、差錯率、投訴率對比[n（%）]

2.2 病歷缺陷發(fā)生率

與對照組進行比較，研究組病歷缺陷發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組病歷缺陷發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 病歷書寫質(zhì)量

與對照組進行比較，研究組病歷書寫質(zhì)量較優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組病歷書寫質(zhì)量比較[（±s），分]

表3 兩組病歷書寫質(zhì)量比較[（±s），分]

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2.4 滿意度評價

與對照組進行比較，研究組滿意度96.97%較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組滿意度評價比較[n（%）]

3 討論

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療過程中形成的文字、符號、圖表、圖像、切片和其他數(shù)據(jù)的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷[6]。病歷是臨床醫(yī)學工作的綜合記錄，是對從詢問病史、體格檢查、實驗室和儀器檢查、診斷和鑒別診斷、治療和護理等各種醫(yī)學活動中收集的數(shù)據(jù)進行分析、總結(jié)和整理而形成的[7]。它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、結(jié)果、診斷和治療的全過程，是臨床醫(yī)生正確診斷、選擇治療和制訂預(yù)防措施的科學依據(jù)[8]。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價和醫(yī)療保險賠償參考的主要依據(jù)。病歷真實地反映了患者的病情，直接反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平和管理水平，不僅為醫(yī)療、教學和科研提供了極為寶貴的基礎(chǔ)信息，而且為醫(yī)院管理提供了不可或缺的醫(yī)療信息；當涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是確定法律責任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險中，病歷是相關(guān)醫(yī)療費用的支付憑證。

該次研究中，與對照組進行比較，研究組糾紛率，差錯率、投訴率、病歷缺陷發(fā)生率低（P<0.05），病歷書寫質(zhì)量高（P<0.05），滿意度高（P<0.05）。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，是醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。在病歷書寫中，應(yīng)特別注意相關(guān)法律問題，如責任的履行，反映患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，病歷內(nèi)容的真實性、完整性和連續(xù)性，以及相關(guān)證據(jù)的收集[9]。近年來，我國衛(wèi)生行政管理部門對病歷書寫制定了嚴格的標準和要求，嚴禁篡改、偽造、隱藏、毀壞或搶奪病歷[10]?；颊哌€有權(quán)復(fù)制門診病歷、住院病歷、體溫表、醫(yī)囑、檢查報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)和麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等，因此，書寫完整、規(guī)范的病歷是每位醫(yī)生必須掌握的一項基本臨床技能。各級醫(yī)生必須本著高度負責的精神和實事求是的科學態(tài)度，努力學習和實踐，認真寫好病歷。

綜上所述，病歷書寫質(zhì)量可以防范醫(yī)療糾紛，降低糾紛率、差錯率、投訴率，降低不良事件的發(fā)生率，并且可以提高滿意度，具有臨床應(yīng)用價值。