尹成國，寧倩

新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東新泰 271200

顱腦損傷屬于臨床常見的外傷，根據(jù)顱腦解剖部位可分為顱骨損傷、頭皮損傷與腦損傷，輕者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等癥狀，重者則會發(fā)生代謝功能紊亂，甚至腦死亡，給患者的健康與生命安全帶來了嚴重的影響[1]。據(jù)相關調(diào)查顯示[2]，重型顱腦損傷主要與交通傷、鈍器打擊、擠壓、高空墜落等原因有關，占全部顱腦損傷發(fā)病率的20%。目前，常規(guī)骨瓣開顱術(shù)與標準外傷大骨瓣開顱術(shù)是治療重型顱腦損傷的主要手段，其目的是清除顱內(nèi)血壓，降低顱內(nèi)壓，抑制疾病進展。然而，臨床對于兩種術(shù)式的應用效果尚未有統(tǒng)一的認知[3]。為了進一步完善重型顱腦損傷患者的治療方案，該研究將2019年3月—2020年2月該院收治的90例重癥顱腦損傷患者作為研究對象，對其分為應用常規(guī)骨瓣開顱術(shù)與標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，并對其應用情況進行觀察與對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的90例重癥顱腦損傷患者作為研究對象。納入標準：符合第7版《外科學》中的診斷標準，且經(jīng)CT證實為重型顱腦損傷；格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale,GCS）在8分以下，且肢體癱瘓，瞳孔散大，神經(jīng)病理反射呈陽性；該次研究已告知患者家屬同意；該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：存在腦部腫瘤、單純性硬膜外出血等嚴重疾??；凝血功能障礙或有出血傾向；顱內(nèi)高血壓；嚴重臟器功能障礙；有精神疾病史。

90例患者以隨機數(shù)字表法進行組別劃分，其中對照組與研究組各45例。對照組：男性24例，女性21例；年齡21～70歲，平均（38.6±2.8）歲；致傷原因為交通意外傷28例，鈍器打擊傷12例，墜落傷5例；GCS評分為3～7分，平均（5.8±0.6）分。研究組：男性25例，女性20例；年齡22～72歲，平均（38.8±3.2）歲；致傷原因為交通意外傷27例，鈍器打擊傷12例，墜落傷6例；GCS評分為3～7分，平均（5.7±0.9）分。上述一般情況對比中，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，方法：患者取平臥仰臥位，全麻，根據(jù)血腫部位選擇開顱方式，例如雙側(cè)顳頂瓣或額顳瓣開顱減壓術(shù)，去除骨瓣8 cm×6 cm，清除顱內(nèi)壞死組織，擴張硬膜腦膜后給予減張縫合，留置引流管。研究組行標準外傷大骨瓣開顱術(shù)，方法：選擇顴弓上耳屏前方1 cm處開放手術(shù)切口，沿發(fā)際向后直至頂骨正中線。鉆孔后進行骨瓣游離，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3 cm，骨窗后達乳突處，前至額級處，咬除患者蝶骨嵴處1/3，充分暴露出顳窩與蝶骨平臺，骨窗為12～15 cm，放射狀切開額顳頂部硬膜位置，根據(jù)損傷情況以不同方式清除壞死腦組織、急性硬膜下水腫與顱內(nèi)血腫。常規(guī)留置引流管，去除骨瓣，縫合頭皮與顳肌。

1.3 觀察指標與評價標準

①根據(jù)《腦損傷神經(jīng)功能損害與修復專家共識》評價兩組患者的臨床療效。顯效：無神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)功能癥狀明顯改善，意識清晰，GCS分值增加4～6分，肢體活動能力增加3～4級；有效：神經(jīng)功能癥狀有所好轉(zhuǎn)，意識基本清晰，GCS評分增加2～3分，肢體活動功能增加2級；無效：神經(jīng)功能障礙癥狀未改善或加重，GCS評分增加在2分以下，肢體活動功能恢復在2級以下；病亡：病情加重病亡?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②對比兩組術(shù)前與術(shù)后顱內(nèi)壓與神經(jīng)功能的恢復情況。其中神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke scale,NIHSS)進行測定，評分越低說明神經(jīng)功能的恢復情況越佳。③對比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括顱內(nèi)感染、腦積水、癲癇、腦脊液漏等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)資料，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效對比

研究組的總有效率為93.33%高于對照組75.56%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效對比[n(%)]

2.2 術(shù)前與術(shù)后顱內(nèi)壓與神經(jīng)功能的恢復情況

術(shù)前兩組NIHSS評分與顱內(nèi)壓水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后研究組NIHSS評分與顱內(nèi)壓水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后顱內(nèi)壓與神經(jīng)功能的恢復情況對比（±s）

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后顱內(nèi)壓與神經(jīng)功能的恢復情況對比（±s）

組別NIHSS（分）術(shù)前 術(shù)后顱內(nèi)壓（mmHg）術(shù)前 術(shù)后研究組(n=45)對照組(n=45)t值P值32.5±4.6 32.4±4.0 0.110 0.913 21.6±3.2 29.6±4.0 10.476＜0.001 30.5±5.3 30.4±4.9 0.093 0.926 15.6±2.6 24.6±3.2 14.643＜0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%低于對照組17.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比[n（%）]

3 討論

重型顱腦損傷屬于臨床常見的危重癥之一，不僅病情復雜，且進展快速，具有較高的致殘率與病死率[4]。近年來，隨著工業(yè)化的推進與交通行業(yè)的發(fā)展，重型顱腦損傷的發(fā)病率也隨之攀升，嚴重影響了人們的健康與生命安全[5]。由于重型顱腦損傷患者往往合并顱內(nèi)血腫、腦水腫與腦組織缺血、缺氧等癥狀，惡性升高了顱內(nèi)壓，所以若未及時采取有效的治療措施或治療方式不當，極易遺留后遺癥，甚至造成死亡[6]。目前，如何通過有效的治療措施清除顱內(nèi)血腫、快速且平穩(wěn)的糾正顱內(nèi)高壓，抑制病情進展已成為神經(jīng)外科臨床學者研究與關注的焦點[7]。

常規(guī)骨瓣開顱術(shù)是治療重型顱腦損傷的主要技術(shù)之一，雖然可以清除挫傷組織與顱內(nèi)血腫，在一定程度上緩解顱內(nèi)壓，但由于骨窗面積過小，無法充分減壓，移位腦組織復位十分緩慢。同時，常規(guī)骨瓣開顱術(shù)中無法暴露顱底組織，不利于在直視下進行前中顱底止血與挫傷病灶清除操作，所以止血效果并不徹底，或者在止血時可出現(xiàn)副損傷，誘發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，整體治療效果不夠理想[8]。標準外傷大骨瓣開顱術(shù)是一種新型的術(shù)式，其所開放的骨窗大小約12～15 cm，可以充分暴露顳葉、額極、額葉等組織，繼而徹底清除顱內(nèi)血腫與壞死組織，擴張顱腔容積，最大程度降低了顱內(nèi)壓[9]。同時，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)的骨窗開放位置較低，不僅可以快速降低顱內(nèi)壓，還可以緩解顱內(nèi)血管的壓迫，預防腦血管痙攣，對于神經(jīng)功能恢復具有良好的促進作用。謝靜義等[10]將71例重癥顱腦損傷患者分為觀察組與對照組，觀察組行標準外傷大骨瓣開顱術(shù)，對照組行常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)，結(jié)果顯示觀察組總療效88.89%高于對照組65.71%（P＜0.05）。吳浩[11]對49例額顳部重型顱腦損傷患者應用了標準外傷大骨瓣開顱術(shù)，結(jié)果顯示該組術(shù)后顱內(nèi)壓（15.72±2.47）mmHg、NIHSS評分（21.16±3.38）分均低于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)組的（24.38±3.60）mmHg、（29.55±4.79）分。該文研究結(jié)果顯示，研究組的總有效率為93.33%高于對照組75.56%（P＜0.05）。術(shù)后研究組NIHSS評分（21.6±3.2）分與顱內(nèi)壓水平（15.6±2.6）mmHg均低于對照組（29.6±4.0）分、（24.6±3.2）mmHg（P＜0.05）?？梢?，相較于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)可以快速糾正患者的顱內(nèi)壓水平，促進神經(jīng)功能恢復，進一步提高治療效果。此外，高振軍等[12]對128例重型顱腦損傷患者分別應用了常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)與標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，后者并發(fā)癥發(fā)生率1.56%低于前者18.75%（P＜0.05）。該文研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相近，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%低于對照組17.78%（P＜0.05）。結(jié)果說明，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)不僅緩解了術(shù)中顱壓，還可以提高代償容積，利于腦疝復位，且術(shù)中打開顱底諸池與側(cè)裂，促進血性腦脊液釋放，進一步降低了術(shù)后并發(fā)癥的風險。

綜上所述，相較于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的效果更為理想，有效改善了患者的神經(jīng)功能與顱內(nèi)壓水平，抑制術(shù)后并發(fā)癥，適于臨床應用。