,, ,

中國科學技術大學第一附屬醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院),安徽230001

破傷風是由破傷風桿菌產生的外毒素侵入人體所導致的一種急性感染性疾病,其病原體梭狀芽孢桿菌廣泛分布在自然界中,可通過開放性傷口、銹釘刺傷等侵入人體。健康人體內具有破傷風抗體,而破傷風抗體水平隨著年齡的增長而降低[1]。受傷的病人在門急診進行創(chuàng)傷清理后,為避免外傷病人被破傷風桿菌感染,根據治療標準,建議對病人進行破傷風抗毒素注射,但是破傷風抗毒素過敏的病人在注射該藥物后會出現過敏甚至休克的癥狀[2],為避免變態(tài)反應發(fā)生,在注射前必須做過敏試驗,試驗結果陰性才可使用。某醫(yī)院門急診科報道破傷風抗毒素陽性率約 80%[3]。在臨床工作中破傷風抗毒素(TAT)皮試結果較高的陽性率,對病人造成了額外的痛苦和經濟負擔,增加了護士工作量。破傷風抗毒素皮試陽性率主要與病人因素、醫(yī)護因素和藥物因素有關[4]。破傷風抗毒素注射劑從冷藏2～8 ℃環(huán)境中取出后可常溫下復溫,對破傷風抗毒素藥物效價穩(wěn)定無影響[5]。本研究主要探討不同復溫時間下破傷風抗毒素的皮試液對皮試陽性率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月—2019年12月破傷風抗毒素皮試的737 例外傷病人作為研究病例。在室溫18～25 ℃的環(huán)境中,根據皮試時不同的復溫時間(復溫時間=執(zhí)行時間-取出時間)將病人分成4組,<30 min組104例,30～<60 min組421例,60～<90 min組109例、≥90 min組103例,其中執(zhí)行時間為病人到注射室,護士執(zhí)行醫(yī)囑為該病人注射破傷風抗毒素時間；取出時間為藥房記錄病人從藥房取出破傷風抗毒素時間進行分組。納入標準:皮試注射部位皮膚完好、無紅腫、無破損、無硬結等；病人知情同意,無按壓揉搓穿刺點；病人既往無破傷風抗毒素過敏史。排除標準:合并有嚴重基礎性疾病；飲酒及空腹狀態(tài)；取出破傷風抗毒素后再冷藏。

1.2 皮試液的配制與注射方法

各組采取相同的皮試液配制及注射方法。破傷風抗毒素由江西生物制品研究所生產,規(guī)格為1支1 500 U,劑量0.75 mL,主要組成成分:經胃酶消化后的馬破傷風免疫球蛋白。皮試液配制選用河南蓮花醫(yī)療用品有限公司生產的1 mL一次性無菌注射器。皮試液配制及注射方法:抽取生理鹽水0.25 mL加入破傷風抗毒素注射液0.75 mL中,使安瓿瓶內藥液配制成1 mL(1 500 U),再從上液中抽取0.1 mL加生理鹽水0.9 mL,充分搖勻后,排盡注射器及針頭內空氣,75%乙醇消毒前臂掌側下段,左手繃緊皮膚,右手持注射器,使針尖斜面向上,與皮膚角度成 5～15°進針,皮內注射0.1 mL皮試液(15 U)。

1.3 判斷標準

破傷風抗毒素皮試液注射后觀察20 min,注射部位無明顯反應且病人無不良反應者,即為陰性；如注射部位出現皮丘增大、紅腫、浸潤,局部皮丘紅腫硬結直徑大于1.5 cm,紅暈直徑超過4.0 cm,特別是形似偽足或有癢感者,若有全身過敏反應,如頭暈、心慌,甚至過敏性休克等,即為陽性。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 26.0 軟件進行數據分析,根據不同的復溫時間組的皮試結果進行統(tǒng)計。進行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果(見表1)

表1 4組皮試陽性情況比較

3 討論

3.1 環(huán)境條件

張金等[5]研究表明,破傷風抗毒素制品在25 ℃條件下保存24周抗體效價穩(wěn)定,在37 ℃條件下保存8周抗體效價穩(wěn)定。我院常年室內門急診溫度維持在18～25 ℃,破傷風抗毒素在不同溫度條件下(<25 ℃)的抗體效價穩(wěn)定性24 h內不會降低。病人從藥房取藥后到護士執(zhí)行注射之間存在時間差,即復溫時間。

3.2 過敏原因分析

陳霞[6]研究表明,注射馬血清破傷風抗毒素比人破傷風免疫球蛋白(TIG)變態(tài)反應發(fā)生率更高,我院使用的破傷風抗毒素是一種馬破傷風免疫血清,具有抗原性,可與存在于病人嗜堿粒細胞和肥大細胞表面的IgE抗體結合,影響相應細胞膜的通透性,可釋放大量的組織胺、白三烯、緩激肽等活性物質,產生變態(tài)反應[7]。破傷風抗毒素貯存溫度為2～8 ℃,從冰箱取出后若配置的破傷風抗毒素皮試液溫度遠低于體表溫度時,相對敏感的皮膚受到寒冷刺激,局部皮膚的細小毛細血管會擴張,引起其細小血管的通透性增加,注射部位的皮膚會出現紅暈的表現,從而造成假陽性反應的現象。因此，對破傷風抗毒素皮試液進行適當復溫,可降低注射時皮試液對皮膚的刺激,從而降低皮試陽性率。

3.3 復溫時間越長,破傷風抗毒素皮試陽性率越低

破傷風抗毒素在室溫環(huán)境下,復溫時間越長,越接近人體表溫度,對皮膚刺激小,破傷風抗毒素皮試陽性率越低,臨床工作時,可以對病人取出的破傷風抗毒素進行適當時間復溫,復溫時間≥60 min組,破傷風抗毒素皮試陽性率較低，與復溫時間<30 min組比較差異有統(tǒng)計學意義。

通過對我院2019年1月—12月737例注射破傷風抗毒素病人數據進行分析,隨著復溫時間的延長皮試陽性率下降。破傷風抗毒素在從藥房(冷藏2～8 ℃環(huán)境)取出后,最佳復溫時間至少60 min。在臨床上,通過對破傷風抗毒素皮試液在常溫下適當復溫可降低破傷風抗毒素皮試的陽性率,不僅減輕了病人的痛苦和經濟損失,也減輕了門急診醫(yī)護人員的工作量。

本研究未直接測量復溫后破傷風抗毒素試液的溫度,沒有明確皮試液的最佳溫度,有待進一步探討。