濟(jì)南市濟(jì)鋼醫(yī)院,山東250101

據(jù)2018年《中國(guó)心血管病報(bào)告》數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,我國(guó)高血壓病人高達(dá)2.5億例[1]。有研究顯示,高血壓是我國(guó)心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,約一半以上的心腦血管死亡事件與高血壓有關(guān)[2]。2016年,中共中央國(guó)務(wù)院提出《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》,指出將高血壓作為我國(guó)慢性病的防治重點(diǎn)[3]。藥物治療作為高血壓治療方案“五架馬車(chē)”的首架馬車(chē),能有效維持并控制病人血壓[4]。然而,有研究表明,高血壓病人服藥自我效能水平低下,容易發(fā)生擅自減藥、漏服藥等不良用藥事件;更有研究表明,高血壓病人服藥依從性僅為16.3%～22.0%[5-6]。藥物素養(yǎng)(medication literacy)指?jìng)€(gè)人獲取、評(píng)估、理解藥物治療和藥物相關(guān)服務(wù)的基本信息,并做出正確決策的能力[7]。高水平的藥物素養(yǎng)是高血壓病人正確理解藥物信息,并且堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥的前提。因此,本研究制定高血壓病人藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃,以提升病人藥物素養(yǎng)水平,加強(qiáng)病人服藥依從性,為高血壓的防治管理提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2019年6月—2019年12月開(kāi)展研究對(duì)象的招募,招募對(duì)象為我院體檢中心體檢人員。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲；②符合2020年國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)規(guī)定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③確診高血壓時(shí)間超過(guò)2周；④服用降壓藥物時(shí)間超過(guò)2周；⑤具有基本的識(shí)字能力,自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)嚴(yán)重心血管、腦、腎臟、肝臟疾病或精神心理疾病的病人。本研究共納入378例研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行隨機(jī)分組,分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組189例。其中干預(yù)組5例中途退出研究,12例失去聯(lián)系,最終納入研究對(duì)象172例；對(duì)照組8例中途退出研究,11例失去聯(lián)系,最終納入研究對(duì)象170例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法

對(duì)照組病人被納入研究后加入對(duì)照組微信群,以線上教育的方式,接受常規(guī)高血壓健康教育,包括視頻宣教和文本宣教；同時(shí),醫(yī)生、護(hù)士在群內(nèi)接受病人藥物咨詢,對(duì)病人的用藥問(wèn)題進(jìn)行答疑,指導(dǎo)病人安全用藥；為病人建立健康檔案,每月上門(mén)隨訪,并檢測(cè)血壓值。干預(yù)組接受藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃干預(yù),具體形式如下。

1.2.1.1 制定藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃模型

由護(hù)理部主任擔(dān)任組長(zhǎng),體檢中心護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng),1名心血管內(nèi)科專科醫(yī)生、1名藥劑師及1名護(hù)士共同組成藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃小組。以計(jì)劃行為理論[9]、知信行理論及健康信念模式[10]作為理論框架,通過(guò)綜合高血壓病人藥物素養(yǎng)(medication literacy)、健康素養(yǎng)(health literacy)、信息素養(yǎng)(information literacy)等相關(guān)文獻(xiàn),構(gòu)建高血壓病人藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃模型(見(jiàn)圖1)。

圖1 藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃模型

1.2.1.2 實(shí)施干預(yù)措施

根據(jù)藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃模型,邀請(qǐng)1名藥劑師、1名健康素養(yǎng)領(lǐng)域公共衛(wèi)生專家、3名高血壓疾病領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫ㄋ幬锼仞B(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃實(shí)施方案,同時(shí)負(fù)責(zé)方案中課程內(nèi)容編制及審核、個(gè)體化用藥咨詢等。研究對(duì)象在入組時(shí)由研究人員進(jìn)行信息登記,包括病人的性別、年齡、高血壓史、降壓藥物用藥史、降壓藥物數(shù)量、降壓藥物種類。同時(shí),由統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員測(cè)量并記錄病人干預(yù)前的血壓、藥物素養(yǎng)水平、服藥依從性。所有信息登記完成后建立病人電子檔案,并采用M1、M2此類記名方式編號(hào)病人檔案,隨后開(kāi)始實(shí)施為期2個(gè)月的藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃干預(yù),具體干預(yù)措施見(jiàn)表1。

表1 藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃干預(yù)措施

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)前與干預(yù)結(jié)束后,通過(guò)微信或電話與病人預(yù)約隨訪時(shí)間,通過(guò)上門(mén)隨訪或體檢中心評(píng)估病人干預(yù)后第2周、第3個(gè)月及第6個(gè)月的血壓、藥物素養(yǎng)、服藥依從性。①血壓水平:由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員(2名)進(jìn)行測(cè)量,血壓計(jì)為醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)的醫(yī)用臺(tái)式血壓計(jì),測(cè)量的方法依據(jù)《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》[11]推薦方法。②藥物素養(yǎng):采用鄭鳳等[12]編制的藥物素養(yǎng)評(píng)估量表評(píng)價(jià)病人的藥物素養(yǎng)水平,該問(wèn)卷共14個(gè)條目。采用二分法計(jì)分,即回答正確計(jì)1分,回答錯(cuò)誤計(jì)0分,得分越高提示病人藥物素養(yǎng)水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89。③服藥依從性:采用司在霞等[13]學(xué)者編譯的服藥依從性量表(MMAS-8)評(píng)估病人的服藥依從性,該量表共8個(gè)條目,滿分8分,得分越高提示服藥依從性越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.83。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；兩組之間的比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本資料(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人基本資料比較

2.2 干預(yù)前藥物素養(yǎng)回歸分析(見(jiàn)表3)

表3 干預(yù)前高血壓病人藥物素養(yǎng)回歸分析(n=342)

2.3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)血壓水平比較

結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組病人血壓水平均有所下降,但干預(yù)后第2周、第3個(gè)月、第6個(gè)月干預(yù)組血壓水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)血壓水平比較 單位：mmHg

2.4 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)藥物素養(yǎng)比較

干預(yù)后兩組病人藥物素養(yǎng)得分均有所提高,但干預(yù)后第2周、第3個(gè)月、第6個(gè)月干預(yù)組藥物素養(yǎng)得分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組病人干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)藥物素養(yǎng)得分比較 單位：分

2.5 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)服藥依從性比較

干預(yù)后兩組病人服藥依從性得分均有所提高,但干預(yù)后第2周、第3個(gè)月、第6個(gè)月干預(yù)組服藥依從性得分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組病人干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)服藥依從性得分比較 單位：分

3 討論

3.1 高血壓病人藥物素養(yǎng)水平

廣義而言,藥物素養(yǎng)指?jìng)€(gè)人獲取、評(píng)估、理解藥物治療和藥物相關(guān)服務(wù)的基本信息,并做出正確決策的能力[7]。而對(duì)于高血壓病人而言,藥物信息素養(yǎng)指高血壓病人通過(guò)不同途徑(藥物說(shuō)明書(shū)、網(wǎng)絡(luò)藥品信息、書(shū)籍、電視媒體、醫(yī)務(wù)人員宣教等)獲得的高血壓用藥相關(guān)信息,正確判斷、鑒別、理解形成正確的用藥信念,并在該信念的支持下產(chǎn)生正確、合理的服藥行為的能力[14]。藥物素養(yǎng)是準(zhǔn)確、全面、量化評(píng)估高血壓病人合理用藥能力的唯一指標(biāo)。然而,本研究結(jié)果顯示,病人在干預(yù)前藥物素養(yǎng)得分僅為(6.12±0.99)分和(6.08±1.03)分,均未達(dá)到總分的80%,提示高血壓病人藥物素養(yǎng)水平較低[15]。與急性冠脈綜合征病人相比,高血壓病人藥物素養(yǎng)水平更低[16]。究其原因,可能是急性冠脈綜合征更為嚴(yán)重,病人接受的相關(guān)宣教更豐富,因此藥物素養(yǎng)水平更高。高血壓分級(jí)越高、分期越高的病人藥物素養(yǎng)水平越高,這可能與高血壓越嚴(yán)重的病人身體不適感越嚴(yán)重,加之醫(yī)護(hù)人員對(duì)其健康教育的重視,因而藥物素養(yǎng)較高。這提示醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)輕癥高血壓病人的重視。

3.2 藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃效果

藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃能在短期內(nèi)迅速提高病人的藥物素養(yǎng)水平及服藥依從性,并使病人藥物素養(yǎng)維持在高水平,提高病人長(zhǎng)期服藥依從性,達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定控制血壓的效果。

本研究結(jié)果顯示,藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃能顯著提高病人短期及長(zhǎng)期的藥物素養(yǎng)水平及服藥依從性。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的干預(yù),兩組病人在干預(yù)結(jié)束后第2周的藥物素養(yǎng)水平及服藥依從性均有顯著提升,且干預(yù)組效果更為明顯；然而,對(duì)照組在干預(yù)后第3個(gè)月及第6個(gè)月藥物素養(yǎng)水平及服藥依從性持續(xù)回落,與干預(yù)前無(wú)明顯差異,而干預(yù)組在第3個(gè)月及第6個(gè)月藥物素養(yǎng)及服藥依從性仍處于高水平,提示藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃是一個(gè)長(zhǎng)期的作用過(guò)程。

高血壓作為一種需長(zhǎng)期甚至終生服藥的慢性病,其血壓控制的決定性因素在于良好的服藥依從性[17]。然而,既往數(shù)據(jù)表明,僅16.3%～22.0%的高血壓病人具有中等及較強(qiáng)的服藥依從性[6]。同時(shí),部分病人雖具有良好的服藥依從性,但仍然易發(fā)生錯(cuò)服藥物、漏服藥物等不良事件,進(jìn)而導(dǎo)致血壓控制較差[18]。藥物素養(yǎng)水平低下是高血壓病人用藥依從性差的主要因素。高血壓病人由于缺乏對(duì)于疾病知識(shí)及藥物知識(shí)的認(rèn)知,進(jìn)而導(dǎo)致長(zhǎng)期遵醫(yī)囑服藥、自我管理血壓意識(shí)不強(qiáng),因此高血壓病人需要系統(tǒng)性的、長(zhǎng)期的專業(yè)指導(dǎo)[19]。本研究以計(jì)劃行為理論、知信行理論及健康信念模式作為理論框架,通過(guò)綜合高血壓病人藥物素養(yǎng)、健康素養(yǎng)、信息素養(yǎng)等相關(guān)文獻(xiàn),構(gòu)建高血壓病人藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃模型。本計(jì)劃從藥物素養(yǎng)的信息獲取、信息理解、信息鑒別、信息評(píng)估及信息應(yīng)用5個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù),提高病人對(duì)高血壓藥物信息知識(shí)的理解、鑒別、評(píng)估能力,進(jìn)而幫助病人理解采取正確服藥行為的重要性,提高病人的服藥依從性,促進(jìn)病人產(chǎn)生積極的服藥及正確的藥物信息查詢行為、用藥決策、遵醫(yī)囑服藥和病情監(jiān)測(cè)等行為,全面提高藥物素養(yǎng),達(dá)到控制血壓保持健康結(jié)局的目的。

本研究通過(guò)提供藥物健康宣教講座、藥物信息指導(dǎo)卡片、個(gè)性化一對(duì)一藥物咨詢,并在宣教過(guò)程中減少專業(yè)術(shù)語(yǔ)的使用,增加易于理解的動(dòng)畫(huà)進(jìn)行宣教,在給病人提供權(quán)威有效的藥物信息來(lái)源的同時(shí),提升了病人的用藥知識(shí)。此外,本研究借鑒了群組健康教育模式,采用小組相互鼓勵(lì)、支持的方式,為高血壓病人提供同伴支持,全方位提高病人的知識(shí)、信念、行為、技能等各方面藥物素養(yǎng)。本研究中2周開(kāi)展1次反饋活動(dòng),病人提出在平時(shí)生活中遇到的藥物信息理解困難，如:無(wú)法理解藥品說(shuō)明書(shū)信息、無(wú)法理解醫(yī)生醫(yī)囑信息等,同時(shí)反饋在藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃中遇到的困難及難以理解的地方,研究者根據(jù)病人反饋進(jìn)行修正等。Wolpin等[20]研究顯示,讓藥物素養(yǎng)水平較低的人群識(shí)別出哪些藥物標(biāo)簽難以理解,并讓指定藥物標(biāo)簽的研究人員進(jìn)行改良,可以提高藥物標(biāo)簽的可理解性。

此外,本研究還制定了血壓監(jiān)測(cè)管理方案,包括正確的血壓測(cè)量操作示范、發(fā)放服藥卡片、提供有自動(dòng)服藥提醒裝置的小藥盒等。同時(shí)指導(dǎo)病人每天自量血壓并記錄,書(shū)寫(xiě)血壓日志[21]。通過(guò)這些措施,降低病人錯(cuò)服、漏服降壓藥物的發(fā)生率,加強(qiáng)病人的自我血壓管理水平[22-23]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組短期、中期、長(zhǎng)期的血壓水平均低于對(duì)照組,說(shuō)明藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃能有效控制病人的血壓水平。