周 勇，周 芳

(1.株洲市人民醫(yī)院病理科，湖南 株洲 412000；2.株洲市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 株洲 412000)

病理組織學(xué)將子宮內(nèi)膜增生定義為子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體混合增生的病變，患者表現(xiàn)為子宮異常出血和月經(jīng)失調(diào)，是困擾女性的常見疾病，主要類型包括單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型增生，最終進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌[1]。目前對(duì)子宮內(nèi)膜增生進(jìn)行診治和預(yù)后評(píng)估需依靠病理組織學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果選擇合適藥物治療。傳統(tǒng)療法以口服孕激素為主，但存在副作用大、療程長(zhǎng)的弊端，且停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，患者預(yù)后差。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)能在患者子宮內(nèi)膜中保持較高的濃度，促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)脫膜化[2]，改善患者預(yù)后。故筆者進(jìn)行此項(xiàng)研究以期探討子宮內(nèi)膜增生患者使用左炔諾孕酮的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取株洲市人民醫(yī)院2017年2月-2020年2月收治的子宮內(nèi)膜增生患者100例為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組(50例)和研究組(50例)，對(duì)照組年齡34～48歲，平均(40.64±6.57)歲，病程1～8年，平均(4.23±0.76)年，BMI指數(shù)19～24kg/m2，平均(22.52±2.03)kg/m2；研究組年齡32～50歲，平均(41.72±5.38)歲，病程1～9年，平均(4.14±0.87)年，BMI指數(shù)18～25kg/m2，平均(22.47±2.08)kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均出現(xiàn)反復(fù)月經(jīng)、陰道異常出血、月經(jīng)過(guò)多、下腹墜痛任意一項(xiàng)癥狀而就診，均為首次糾正，經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為子宮內(nèi)膜增生；②均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺肝腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙；②近3個(gè)月內(nèi)有任何激素相關(guān)的內(nèi)分泌治療史；③子宮內(nèi)膜癌或癌前病變；④凝血異常、生殖系統(tǒng)腫瘤、乳腺疾病或合并其他嚴(yán)重婦科疾病；⑤孕激素、宮內(nèi)節(jié)育器禁忌癥。

1.2 治療方法

兩組患者均行陰道超聲、診斷性刮宮和宮腔鏡活檢。對(duì)照組采取醋酸甲羥孕酮(生產(chǎn)廠家：上海信誼康捷藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31020976)治療，口服，4mg每次，Bid。服用3個(gè)月經(jīng)周期為1療程。研究組采取左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂(lè)，生產(chǎn)廠家：Bayer Schering Pharma Oy，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20140288)治療，于患者月經(jīng)干凈后3～7d檢查白帶常規(guī)，若結(jié)果正常則在患者宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，完成后以超聲對(duì)其放置位置進(jìn)行確認(rèn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察100例患者病理特征。②隨訪半年，對(duì)比兩組患者月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度，并以免疫組化法對(duì)子宮內(nèi)膜腺體中雌激素、孕激素受體水平進(jìn)行評(píng)分。③不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)；百分比率以n(%)表示，χ2檢驗(yàn)。P≤0.05表示對(duì)比結(jié)果有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 病理特征

100例患者中包括81例單純性增生，病理特征：子宮內(nèi)膜腺體數(shù)量上升，腺體輕度擁擠且外形不規(guī)則，但未至“背靠背”的擁擠程度。部分腺腔出現(xiàn)擴(kuò)張而形成大小不一的囊性變，細(xì)胞未出現(xiàn)不典型改變。

15例復(fù)合性增生，病理特征：子宮內(nèi)膜增生腺體外形不規(guī)則，結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)明顯復(fù)雜性，腺體擁擠至“背靠背”程度，細(xì)胞未出現(xiàn)不典型改變。

4例不典型增生，病理特征：增生腺體伴細(xì)胞極性消失和不典型改變，根據(jù)組織學(xué)病變程度，包括2例輕度、1例中度、1例重度。

2.2 療效指標(biāo)

研究組月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度、孕激素受體評(píng)分低于對(duì)照組，P<0.05；兩組雌激素受體評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組療效指標(biāo)對(duì)比

2.3 不良反應(yīng)情況

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

3 討論

子宮內(nèi)膜增生與雌激素持續(xù)作用又缺乏孕酮拮抗有關(guān)，從而出現(xiàn)非生理性增殖，發(fā)生形狀不規(guī)則，大小不同的子宮內(nèi)膜腺體病變，患者以月經(jīng)異常、不規(guī)則陰道流血為主要癥狀，多見于圍絕經(jīng)期女性，青春期和育齡期女性也有發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。單純性增生為子宮內(nèi)膜增生中最為多見的病理類型，表現(xiàn)為腺體明顯增多，或腺體與間質(zhì)均增生，多呈管狀，細(xì)胞存在假?gòu)?fù)層，形態(tài)規(guī)則，或可見腺體旁有小腺體和分支，該類增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)僅為1%[4]。復(fù)雜性增生又稱為腺瘤型增生，腺體數(shù)量激增，分枝出芽導(dǎo)致腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，細(xì)胞核拉長(zhǎng)且垂直于基底膜，間質(zhì)減少，該類增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為3%[5]。不典型增生則表現(xiàn)為細(xì)胞核極性消失，呈卵圓形，腺體嚴(yán)重?fù)頂D呈“背靠背”現(xiàn)象，乳頭結(jié)構(gòu)復(fù)雜。子宮內(nèi)膜增生屬于循序漸進(jìn)的病變過(guò)程，單純性增生可進(jìn)展為復(fù)雜性增生和單純性伴不典型增生，隨后可進(jìn)展為復(fù)雜性伴不典型增生甚至子宮內(nèi)膜癌，但子宮內(nèi)膜增生病情進(jìn)展過(guò)程相對(duì)漫長(zhǎng)，可經(jīng)治療逆轉(zhuǎn)，降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。

孕激素對(duì)單純性和復(fù)雜性增生效果理想，但孕激素療程長(zhǎng)，患者依從性與耐受性會(huì)影響其療效，且孕激素可能導(dǎo)致患者體重增加、肝腎功能降低等不良反應(yīng)。近年來(lái)左炔諾孕酮治療子宮內(nèi)膜增生受到臨床關(guān)注，使用后能增加病變內(nèi)膜局部有效藥物濃度，可下調(diào)患者雌激素和孕激素水平，魏靜等[6]研究認(rèn)為，雌激素和孕激素與子宮內(nèi)膜中相關(guān)受體結(jié)合后可誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜周期性變化，過(guò)度增生的子宮內(nèi)膜患者雌激素、孕激素受體水平偏高。左炔諾孕酮能持續(xù)釋放孕酮，對(duì)降低孕激素受體水平有靶向作用，能減少子宮內(nèi)膜血管數(shù)量，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生轉(zhuǎn)為分泌期，控制月經(jīng)量、減少子宮內(nèi)膜厚度，從而抑制子宮內(nèi)膜增生。此外，左炔諾孕酮能避免頻繁口服用藥，并不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率上升。本次研究結(jié)果顯示研究組月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度、孕激素受體評(píng)分低于對(duì)照組，P<0.05；兩組雌激素受體評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。證實(shí)左炔諾孕酮與口服孕激素相比，在治療子宮內(nèi)膜增生方面更具優(yōu)越性。

綜上，左炔諾孕酮能通過(guò)調(diào)節(jié)雌激素、孕激素分泌水平發(fā)揮抑制子宮內(nèi)膜增生的效果，從而減少患者子宮內(nèi)膜厚度，降低月經(jīng)量，且安全性高。