姜玉清

(三明市第二醫(yī)院，福建永安 366000)

乙型肝炎屬于臨床多發(fā)性難治性傳染性疾病，若控制不當，隨著病情發(fā)展可導致臨床控制難度進一步加大并使得患者表現(xiàn)出肝臟纖維組織增生、肝硬化及肝癌等病癥，臨床主要采用抗病毒藥物進行治療[1]。恩替卡韋是控制乙型肝炎患者病情進展、延緩肝硬化的首選藥物，對于預防和降低肝癌發(fā)病率具有重要意義。但是此類藥物需要長期服用，加之藥物價格昂貴，并非所有患者均能堅持長期用藥，一些患者受各種因素影響經(jīng)常自行停藥，這也直接對臨床療效及預后產(chǎn)生影響[2]。延續(xù)性護理是一種區(qū)別于傳統(tǒng)護理模式的新型護理手段，它能夠確保同一病人所接受的護理是連續(xù)且協(xié)調(diào)的，有研究表明加強延續(xù)性護理對于提高患者的用藥依從性有一定作用和價值。本次研究就以上論點開展研究，希望進一步提高乙型肝炎患者使用恩替卡韋治療的依從性，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月-2021年1月在我院接受治療的乙型肝炎患者臨床資料，門診與病房共納入168例患者，納入標準：①符合乙型肝炎診斷標準[3]且經(jīng)乙型肝炎表面抗原檢測；②年齡>18歲，認知能力及理解能力均正常；③簽署知情同意書且能夠遵醫(yī)囑用藥。排除標準：①合并其他肝炎病毒；②合并肝衰竭、肝癌或嚴重的心腦血管疾??；③合并肝衰竭、肝癌或嚴重的心腦血管疾病；④對恩替卡韋存在過敏反應者，既往有嚴重藥物過敏史或者過敏體質(zhì)者；⑤中途轉(zhuǎn)診或者轉(zhuǎn)院者；⑥惡性腫瘤者。所納入研究者經(jīng)隨機數(shù)字表法分成兩組，觀察組與對照組納入樣本量均為84例，觀察組包括男性患者47例，女性患者37例，年齡范圍31～79歲，平均(49.23±8.95)歲，病程2～13年，平均(7.56±2.11)年，對照組包括男性45例，女性39例，年齡范圍32～76歲，平均(48.01±7.93)歲，病程2～11年，平均(7.22±2.30)年，兩組基線資料不存在明顯差異(P>0.05)，可進行比較。

1.2 方法

1.2.1治療方法

兩組患者均接受保肝治療，對照組患者在常規(guī)治療基礎上采用拉米夫定(產(chǎn)自吉思凱制藥有限公司，國藥準字：H20030581，規(guī)格：0.1g*14片)治療，每次口服100mg，每日用藥1次。觀察組患者在常規(guī)治療基礎上采用恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20052237，規(guī)格：1mg*7片)治療，0.5mg/次，每日服用1次，空腹服用。

1.2.2干預方法

兩組患者均接受常規(guī)護理，包括院內(nèi)健康宣教、基礎護理及出院指導等，在患者出院前告知堅持服藥并定期復查，出院后由家屬負責監(jiān)督患者服藥。觀察組同時應用延續(xù)性護理方干預：(1)成立延續(xù)性護理小組：由護士長及經(jīng)過系統(tǒng)延續(xù)性護理培訓的護士組成延續(xù)性護理小組，一名主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任顧問，為患者建立健康管理檔案，在患者出院前詳細收集資料并評估病情，為個體化出院指導提供參考。(2)發(fā)放服藥指導手冊：在患者出院時發(fā)放服藥指導手冊，手冊內(nèi)容需涵蓋安全服藥相關知識，包括正確的服藥方法、不良反應識別、停藥危害性等，在知識講解上需要確保通俗易懂，適合不同年齡、學歷層次的人群。要求家屬與患者共同閱讀并按照手冊要求按時服藥。(3)多途徑隨訪：針對不同患者人群需要采取相應的隨訪方式，邀請能夠熟練使用手機微信的患者加入微信群，每周推送乙型肝炎相關健康知識。

1.3 觀察指標

(1)參考如下標準對患者病情改善情況進行評估，顯效：發(fā)熱、乏力、食欲不振、腹部不適等臨床癥狀消失，各項肝功能指標檢查結(jié)果基本恢復正常(降低幅度≥70%)。有效：發(fā)熱、乏力等臨床癥狀減輕，各項肝功能指標檢查結(jié)果較治療前下降(降低幅度50%～70%)；無效：達不到上述標準或者臨床癥狀明顯加重者。臨床總有效率=顯效率+有效率。

(2)比較兩組治療前后肝功能指標變化情況，觀察指標包括TBIL、ALT、AST，取患者5mL空腹靜脈血，離心后取上清液通過生化分析儀檢測各項肝功能指標。

(3)對比兩組治療前后炎性因子指標水平，包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-4(IL-4)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)?？崭範顟B(tài)下采集患者血液5ml，離心后通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α、IL-4及hs-CRP水平。

(4)調(diào)查兩組患者出院后的恩替卡韋治療依從性，根據(jù)依從性表現(xiàn)分為完全依從、部分依從及完全不依從，完全依從標準：嚴格遵醫(yī)囑按時、按量服藥，沒有出現(xiàn)停藥、斷藥的情況；部分依從標準：偶爾出現(xiàn)斷藥，自行停藥后經(jīng)過指導繼續(xù)服藥；完全不依從性：不能遵醫(yī)囑服藥，停藥時間長且經(jīng)過勸誡指導仍然不能及時服藥。以依從率作為評估患者依從性的衡量標準，依從率=完全依從率+部分依從率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果對比

兩組治療效果對比，觀察組治療總有效率顯著更高，組間對比有顯著差異(P<0.05)見表1。

2.2 治療前后肝功能指標水平對比

兩組患者治療前各項肝功能指標差異不顯著(P>0.05)，治療后觀察組各項指標水平均低于對照組，兩組肝功能指標水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 治療前后患者炎性指標水平對比

兩組患者治療前炎性因子水平差異不顯著(P>0.05)，治療后觀察組患者TNF-α、IL-4及hs-CRP低于對照組，治療后各項指標水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 比較治療前后患者炎性指標水平

2.4 兩組患者治療依從性比較

隨訪調(diào)查顯示觀察組治療依從率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療依從性比較[例(%)]

3 討論

乙型肝炎是目前嚴重威脅全球人類健康的常見疾病，慢性乙肝通常指病程在半年以上且乙肝病毒檢測呈陽性的人群。世衛(wèi)組織發(fā)布的乙肝病毒相關治療指南指出，我國乙型肝炎患者數(shù)量逐年遞增，人群感染率超過7.8%，老年患者受自身疾病因素影響病情往往更加嚴重[5]，若治療不及時或干預不當，極有可能會逐漸演變?yōu)楦伟?，危及患者生命，因此尋找一種可行性較高的治療方法對于臨床工作有重要意義。通過對乙型肝炎的長期研究發(fā)現(xiàn)，核苷和核苷酸類藥物能夠快速減少乙肝病毒DNA合成，但是對于治療前已經(jīng)存在的并不能有效清除，因此在有限療程內(nèi)難以達到停藥后持久免疫應答[6]。

拉米夫定為核苷類似物，屬于臨床常用抗病毒藥物，能夠競爭性抑制病毒DNA鏈合成與延長，可有效抑制乙型肝炎病毒，而且藥效持久，長期用藥可使肝臟壞死炎癥性改變得到有效減輕，同時還能夠阻斷肝臟纖維化進程[7]。恩替卡韋屬于鳥嘌呤核苷類似物，具有強大的抗病毒作用，可以通過抑制乙肝病毒多聚酶和反轉(zhuǎn)錄酶阻斷病毒復制，它在幫助患者恢復肝功能的同時能夠避免新生細胞發(fā)生感染，因此具有控制病情改善預后的積極作用。除此之外，該藥物還能夠有效減輕炎癥反應，有效抑制肝纖維化進展，具有耐藥性低以及見效快等特點，在乙型肝炎等病癥治療中效果確切且安全可靠[8]。

有臨床研究顯示乙型肝炎患者接受恩替卡韋為期48周的治療后，乙肝病毒轉(zhuǎn)陰率達到67%，肝組織病變程度明顯減輕，肝功能指標明顯改善。大量報告顯示使用恩替卡韋治療的患者病情得到明顯改善，但是作為前提基礎患者需要堅持長期用藥，只有長期抗病毒治療才能逐漸獲得安全的停藥指標，否則一旦隨意停藥將導致病情反復甚至惡化，嚴重時還會為演變?yōu)楦伟┞裣码[患。本次研究結(jié)果顯示觀察組接受恩替卡韋治療及延續(xù)性護理干預后臨床療效獲得顯著提升，而且患者用藥依從率獲得顯著提升。對于服用恩替卡韋治療的乙型肝炎患者而言，高昂的價格大大增加了患者及其家庭的經(jīng)濟負擔，許多患者都因經(jīng)濟問題而選擇自行停藥，進而影響到疾病預后[9]。此外，使用恩替卡韋治療后可能出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心等不良反應，國外臨床試驗顯示有1%的恩替卡韋患者因不良反應不耐受而停止服藥。乙型肝炎易復發(fā)、難治愈，大多數(shù)患者都承受著非常大的生理和精神壓力，這些壓力因素會對患者的肝功能指標產(chǎn)生影響，加劇肝功能損害。尤其是出院患者在缺乏規(guī)范監(jiān)督指導的情況下，服藥依從性會出現(xiàn)明顯下降，因此對于回歸家庭的患者如何確保治療依從性是臨床研究的重點問題。

調(diào)查報告顯示約有30%的乙型肝炎患者對長期治療的重要性缺乏正確認識，因此加強護理并建立完善的隨訪制度至關重要，通過延續(xù)性護理可提高隨訪效果，減少失訪患者，及時發(fā)現(xiàn)患者自行停藥的情況，而且讓患者認識到隨意停藥可能導致的風險[10]。延續(xù)性護理的首要目標就是保證患者在不同地點接受不同層次的護理時，能夠享受到連續(xù)而系統(tǒng)的護理指導，它能夠確?；颊邭w家后繼續(xù)得到隨訪干預和疾病指導。雖然至今延續(xù)性護理的定義尚不統(tǒng)一，但它的護理目標是非常明確的，那就是以患者為中心，讓患者在出院后繼續(xù)享受到康復指導，這對于改善患者歸家后的預后具有非常現(xiàn)實的意義。在臨床實踐中需要需以恰當?shù)姆绞綖槌鲈夯颊咛峁┏掷m(xù)有效的護理指導，加強與患者交流，掌握患者歸家后的實際用藥情況，通過多種途徑加強隨訪，及時發(fā)現(xiàn)自行停藥的情況，加強宣教讓患者認識堅持用藥的益處與重要性，引導其正確服藥堅持治療，增強治療信心。

現(xiàn)階段我國的延續(xù)性護理仍然處于摸索階段，許多問題都有待解決和完善，包括人員培訓、護理計劃制定、信息平臺搭建、資金支持等，如何實現(xiàn)延續(xù)性護理制度化、科學化發(fā)展是今后護理工作研究的主要方向。

此次研究中，兩組治療效果對比，觀察組治療總有效率顯著更高，治療后觀察組TBIL、ALT、AST各項肝功能指標水平均低于對照組，治療后觀察組患者TNF-α、IL-4及hs-CRP低于對照組，觀察組治療依從率明顯高于對照組。綜上所述，采用恩替卡韋治療的乙型肝炎患者接受延續(xù)性護理有利于提高患者治療依從性，促進患者肝功能改善及炎性因子水平下降，能夠提升臨床治療效果，值得應用。同時為患者提供延續(xù)性護理能夠避免患者在出院后隨意停藥，確保長期遵照醫(yī)囑堅持用藥，有助于保持病情穩(wěn)定，對于促進患者健康恢復有重要價值。