李 旭，舒義竹，向道康，蘭 萍，李永紅

(1.貴州省人民醫(yī)院心臟外科，貴州 貴陽 550002；2.貴州省人民醫(yī)院手術(shù)室，貴州 貴陽 550002)

風(fēng)濕性心臟病是一種由心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全所致的一種心臟病，長(zhǎng)期發(fā)展可致心力衰竭，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、體液潴留等癥狀，預(yù)后較差。臨床統(tǒng)計(jì)顯示約20%～50%的心力衰竭患者會(huì)發(fā)生猝死[1]。臨床常規(guī)治療以利尿劑為基礎(chǔ)，其中呋塞米應(yīng)用最為廣泛，但容易發(fā)生利尿劑抵抗，導(dǎo)致療效欠佳。多巴胺聯(lián)合呋塞米、硝酸甘油治療能協(xié)同增效，促進(jìn)血管擴(kuò)張，降低心臟負(fù)荷，增加心肌供血，改善心功能[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月-2019年12月在我院心內(nèi)科治療的168例風(fēng)濕性心臟病心力衰竭患者隨機(jī)分為兩組。觀察組男47例，女37例，年齡56～65歲，平均年齡(60.3±2.4)歲，病程2～10年，平均(5.8±2.1)年；對(duì)照組男46例，女38例，年齡56～64歲，平均年齡(60.2±2.3)歲，病程2～11年，平均(6.1±2.4)年；兩組患者對(duì)比一般資料無明顯差異。納入經(jīng)心臟超聲、心電圖等檢查確診，心功能分級(jí)在Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者；排除合并嚴(yán)重心律失常、血壓低于90/60 mmHg、肝腎功能障礙、藥物過敏等患者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、強(qiáng)心、利尿等常規(guī)治療，使用洋地黃、利尿劑等藥物。觀察組加用多巴胺、呋塞米、硝酸甘油治療，多巴胺40mg、呋塞米15mg、硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖溶液500mL中稀釋，進(jìn)行靜脈滴注，滴速10～15滴/min，療程控制在7d內(nèi)，治療期間注意心率及血壓變化，若出現(xiàn)不適，則減少硝酸甘油用量，多巴胺從小劑量開始應(yīng)用，對(duì)于血壓較低者可加大多巴胺劑量[3]。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心衰癥狀明顯減輕，心功能提高≥2級(jí)；有效：心衰癥狀有所緩解，心功能提高1級(jí)；無效：呼吸困難、乏力、水腫等癥狀以及心功能均無明顯改善，甚至惡化[4]?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 觀察指標(biāo)

治療后測(cè)定LVEF、LVEDD、LVESD、LADD等心功能指標(biāo)；觀察有無不良反應(yīng)發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療有效率為95.24%，明顯高于對(duì)照組的77.38%(χ2=9.054，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[ n(%)]

2.2 兩組治療后心功能指標(biāo)

觀察組治療后LVEF明顯高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD、LADD明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組惡心、頭暈、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(χ2=0.467，P>0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ n(%)]

3 討論

風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要由心臟瓣膜關(guān)閉不全或狹窄引起，引發(fā)心臟一系列病理生理變化，導(dǎo)致左心室擴(kuò)張、肥厚、結(jié)構(gòu)變化，最終形成心力衰竭。在心衰發(fā)生發(fā)展過程中，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的異常激活，大量神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放，是導(dǎo)致心肌纖維化、心室肥厚、增生以至心室重構(gòu)的重要原因。臨床治療的關(guān)鍵在于控制風(fēng)濕活動(dòng)、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌、減輕心臟負(fù)荷、增加心排血量等。

小劑量多巴胺能夠增強(qiáng)腎上腺素α、β受體的活性，對(duì)冠脈多巴胺受體發(fā)生作用，促進(jìn)冠脈擴(kuò)張，增加心輸出量，還可擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，達(dá)到利尿效果[5]。呋塞米對(duì)水和電解質(zhì)達(dá)到強(qiáng)化排泄作用，還可促進(jìn)腎皮質(zhì)內(nèi)血流的增加，減輕循環(huán)壓力，降低左心室充盈壓，降低肺毛細(xì)血管通透性，減輕肺水腫，減輕呼吸困難癥狀[6]。硝酸甘油能有效降低肺血管阻力，擴(kuò)張全身大小血管，降低心臟泵血阻力，減輕心臟負(fù)荷[7]。還可減少心肌氧耗，減輕氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)心功能。三藥能協(xié)同增效，有效降低血管阻力，增加心臟血液灌注，減輕心臟負(fù)荷，提高心肌收縮力和心排血量，從而緩解心衰癥狀，改善心功能[8]。

綜上所述，三藥治療風(fēng)濕性心臟病心力衰竭的療效確切，能明顯提高心功能，減輕水腫、呼吸困難等癥狀，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，相對(duì)安全。