楊 芳

(湘西自治州人民醫(yī)院麻醉科，湖南 吉首 416000)

肺癌又稱為原發(fā)性支氣管肺癌，其在我國主要城市中患病率已居于惡性腫瘤之首[1]。手術能徹底切除病灶，是治療早期肺癌的最為有效的方法。但是，手術應激反應會引起疼痛，這不僅會干擾患者心緒，且疼痛劇烈會影響術后康復訓練(呼吸訓練、運動訓練等)，不利于術后恢復。因此，加強肺癌患者術后鎮(zhèn)痛是非常有必要的。然而，許多鎮(zhèn)痛藥會在一定程度影響免疫功能，故必須要謹慎選擇鎮(zhèn)痛方案。我院針對此類患者嘗試實施右美托咪定復合舒芬太尼鎮(zhèn)痛，現(xiàn)將干預效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的84例肺癌手術患者為研究對象，以術后所用不同鎮(zhèn)痛藥分組：對照組中，男性24例，女性18例，年齡48～78歲，平均(63.2±13.4)歲，病程3～18個月，平均(10.6±5.3)個月；實驗組中，男性23例，女性19例，年齡47～79歲，平均(63.8±14.3)歲，病程3～17個月，平均(9.8±5.0)個月。兩組基線資料無顯著性差異(P>0.05)。

納入標準：①符合《中華醫(yī)學會腫瘤學分會肺癌臨床診療指南(2021版)》中肺癌診斷標準；②經(jīng)低劑量螺旋CT、纖維支氣管鏡、痰液細胞學檢查、胸腔穿刺等檢查確診；③知情同意。

排除標準：①合并肺不張、肺氣腫等其他肺部疾??；②合并嚴重器質(zhì)性疾病如腎衰竭、心力衰竭等；③近期內(nèi)出現(xiàn)過心腦血管事件；④合并免疫系統(tǒng)疾?。虎莺喜⒛δ苷系K；⑥合并全身感染性疾??；⑦過敏體質(zhì)；⑧既往有根治性放化療治療史；⑨有長期止痛藥治療史。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

術前0.5h予以患者0.5mg阿托品(國藥準字H21021193，規(guī)格：1mL/0.5mg，大連華立金港藥業(yè)有限公司生產(chǎn))+0.1g苯巴比妥(國藥準字H50021536，規(guī)格：1mL/0.1g，重慶藥友制藥有限公司生產(chǎn))肌注，將患者送入手術室后，于左上肢穿刺，創(chuàng)建靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，予以1L/min鼻導管吸氧1min，經(jīng)靜脈注射藥物行麻醉誘導，用藥方法為：0.05mg/kg咪達唑侖(國藥準字H20031071，規(guī)格：5mL/5mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))+1.5mg/kg丙泊酚(國藥準字H20030115，規(guī)格：20mL/0.2g，四川國瑞藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))+2μg/kg舒芬太尼(國藥準字H20054171，規(guī)格：1mL/50μg，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))+0.9mg/kg羅庫溴銨(國藥準字H20103495，規(guī)格：2.5mL/25mg，華北制藥股份有限公司生產(chǎn))。用藥1min后，在喉鏡下予以雙腔氣管插管，導管固定后行機械通氣，術中維持麻醉用藥如下：予以1.5%～3%七氟烷(國藥準字H20070172，規(guī)格：120mL，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))吸入，同時持續(xù)泵注丙泊酚1.2mg/(kg·h)+舒芬太尼0.15～0.30μg/(kg·min)，間斷注射羅庫溴銨0.05mg/kg。術前0.5h停用靜脈用藥，術畢停用七氟烷。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法

術后連接ZB100-Ⅰ型一次性鎮(zhèn)痛泵[國食藥監(jiān)械(準)字2013第3540855號，南通愛普醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)]，予以患者PCIA鎮(zhèn)痛治療。對照組泵注0.04μg/(kg·h)舒芬太尼+0.9%氯化鈉注射液(國藥準字H61023395，規(guī)格：100mL/0.9g，陜西誠信制藥有限公司生產(chǎn))共100mL；實驗組泵注0.04μg/(kg·h)舒芬太尼+0.10μg/(kg·h)右美托咪定(國藥準字H20163388，規(guī)格：1mL/0.1mg，辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))+0.9%氯化鈉注射液共100mL。PCIA劑量：0.5mL，輸注速率：2mL/h，鎖定時間：15min，鎮(zhèn)痛時間：48h。

1.3 觀察指標

觀察兩組術后4h(T1)、術后12h(T2)、術后24h(T3)、術后48h(T4)等時段相關指標，具體如下：①鎮(zhèn)痛效果：采用數(shù)字等級評定量表(NRS)評估術后疼痛程度，用0～10數(shù)字表示疼痛強度，計分0～10分，得分越高則疼痛強度越高。②細胞免疫功能：抽取患者外肘靜脈血2mL，采用NovoCyte D2061R流式細胞儀(浙食藥監(jiān)械(準)字2014第2400581號，艾森生物(杭州)有限公司生產(chǎn))檢測CD3+、CD4+、CD8+等T細胞亞群含量，計算CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

兩組術后鎮(zhèn)痛效果評估情況，見表1。

表1 兩組術后不同時段NRS評分對比

兩組術后細胞免疫功能評估情況，見表2。

表2 兩組術后不同時段細胞免疫功能指標水平對比(%)

3 討論

肺癌為臨床常見病，其發(fā)病機制尚不完全明確，但其與環(huán)境、吸煙、飲食等密切相關。外科手術是治療肺癌的重要方式，且早期患者一般能取得良好的預后。但是，大量研究表明，70%以上患者術后會出現(xiàn)明顯疼痛癥狀[2]。疼痛反應的危害性不容小覷，有研究表明，其會刺激醛固醇、抗利尿激素等釋放，這些物質(zhì)會加重心血管系統(tǒng)負擔[3]；且其會降低胸腹壁順應性，不利于呼吸功能恢復；疼痛會增加交感神經(jīng)興奮性，這會造成平滑肌、括約肌張力失衡，進而引起胃腸道反應、尿潴留等?；诖耍以涸谛g后予以患者PCIA處理，以減輕疼痛可能造成的不利影響。舒芬太尼為強鎮(zhèn)痛藥，其通過特異性結(jié)合丘腦內(nèi)μ阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，藥理研究表明，舒芬太尼經(jīng)靜脈給藥后幾分鐘內(nèi)即可達到最大血藥濃度，其鎮(zhèn)痛效果較芬太尼高出5倍以上[4]。但是該藥持效時間短，80%藥物在24h內(nèi)即會被排出體外，故需聯(lián)合其他藥物以鞏固鎮(zhèn)痛效果[5]。右美托咪定為新型鎮(zhèn)痛藥，其能作用于脊髓突觸膜上α2受體，誘導細胞超極化，抑制疼痛信號傳遞，且該藥能減少傷害性肽類物質(zhì)釋放，降低脊髓神經(jīng)元興奮性，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。本次研究中，實驗組48內(nèi)VAS評分均較對照組低，提示聯(lián)合用藥更利于強化鎮(zhèn)痛機制。

肺癌手術一般會破壞患者機體免疫功能，主要原因有：①手術引起的應激反應會抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，降低單核細胞、淋巴細胞等活性，削弱機體抗病能力[6]；②腫瘤自身會誘導機體發(fā)生免疫應答反應，造成免疫功能紊亂；③該病多發(fā)生于45歲以上中老年群體，隨著年齡增長，人體多系統(tǒng)功能均會發(fā)生進行性下降，免疫系統(tǒng)也難以發(fā)揮正常機能；④麻醉藥物的使用會對免疫功能產(chǎn)生一定抑制作用，特別是阿片類藥物(舒芬太尼等)是臨床公認的免疫抑制劑[7]。機體免疫機制的變化，會增加感染等相關并發(fā)癥發(fā)生風險，延緩患者出院，且易引起殘余腫瘤細胞擴散，增加復發(fā)率[8]。本次研究中，兩組術后T1-T3時段CD3+、CD4、CD4+/CD8+等水平均呈下降趨勢，證實了多因素對細胞免疫功能的抑制作用；兩組T4時各指標水平均有所上升，而實驗組上升程度更大，這主要是因為：術后機體功能逐漸恢復，多因素造成的不利影響正逐漸消散，故兩組細胞免疫功能指標均有所改善；右美托咪定的使用在一定程度減少了舒芬太尼的用量，且大量動物實驗研究表明，右美托咪定可提高巨噬細胞、NK細胞等活性，減少炎性因子的釋放，降低免疫抑制效應，調(diào)節(jié)細胞免疫功能[9]，故實驗組改善程度更大。

綜上，右美托咪定+舒芬太尼在肺癌術后鎮(zhèn)痛中效果明確，且聯(lián)合用藥能加快細胞免疫功能恢復，值得借鑒。