岳修宇

平頂山市第二人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000

中間型心力衰竭（以下簡稱為心衰）是指左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在40%～49%，發(fā)生率約占心衰總?cè)藬?shù)的15.0%，若未給予及時有效干預(yù)，隨病情進(jìn)展可對患者生命安全造成嚴(yán)重影響［1-3］。目前臨床對中間型心衰患者尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物治療，主要采用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素-Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑等，但部分患者整體療效不甚理想，再住院發(fā)生率仍較高［4-5］。因此，積極探索一種有效治療手段，是目前臨床亟須解決難題。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦作為一種新型抗心衰藥物，具有抑制腦啡肽酶和血管緊張素受體雙重作用，在一定程度上能抑制心室重構(gòu)［6］?；诖耍狙芯窟x取87 例中間型心衰患者，從左心室功能、療效等方面探討沙庫巴曲纈沙坦的應(yīng)用價值。具體報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年1 月期間平頂山市第二人民醫(yī)院收治的中間型心衰患者87 例，隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組（n=43）：女15 例，男28 例，年齡（67.37±4.22）歲，年齡范圍55～76 歲；病程（5.42±1.07）年，病程范圍3.2～8.9 年；美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級15 例，Ⅲ級24 例，Ⅳ級4 例。觀察組（n=44）：女17 例，男27 例，年齡（66.93±4.59）歲，年齡范圍56～78歲；病程（5.76±1.24）年，病程范圍3.1～9.0 年；NYHA 心功能分級：Ⅱ級16 例，Ⅲ級25 例，Ⅳ級3 例。兩組基本資料（年齡、病程、性別、NYHA心功能分級）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［7］中心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)；②LVEF 40%～49%；③NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；④所有患者均簽署知情同意書；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有沙庫巴曲纈沙坦等藥物過敏史者；②繼發(fā)于重度肺動脈高壓、貧血或甲狀腺功能亢進(jìn)等心衰者；③合并膽汁性肝硬化、重度肝功能損害或膽汁淤積者；④凝血機制紊亂或活動性出血者；⑤急性失代償性心衰者；⑥嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神行為異常者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組實施常規(guī)抗心衰治療，包括充分休息、低鈉低鹽，在無禁忌證前提下應(yīng)用ACEI 或ARB 治療，即口服馬來酸依那普利片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055812，規(guī)格：5 mg）10 mg/次，1次/d或口服厄貝沙坦片（瀚暉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000516，規(guī)格：75 mg）75 mg/次，1 次/d，并結(jié)合患者具體病情對治療方案進(jìn)行適度調(diào)整。

1.3.2 觀察組停用ACEI 或ARB 1.5 d 后口服沙庫巴曲纈沙坦（Novartis Pharma Schweiz AG，批準(zhǔn)文號H20170344，規(guī)格：50 mg），初期劑量為50 mg/次，2 次/d，后結(jié)合患者血壓及耐受情況逐步調(diào)整至200 mg/次，2 次/d。兩組均連續(xù)治療6 個月。

1.3.3 檢測方法空腹取5 mL 肘靜脈血，1 000 g 離心15 min（離心半徑8 cm），分離取血清，置于-70℃低溫保存，血清N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血清生長分化因子15（GDF-15）運用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定，嚴(yán)格參照歐蒙醫(yī)學(xué)診斷（中國）有限公司提供的試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療6 個月后，臨床癥狀明顯改善，NYHA 心功能分級改善≥2 級或恢復(fù)至I 級為顯著緩解；治療6 個月后，臨床癥狀有所控制，NYHA 心功能分級改善1 級為進(jìn)步；治療6 個月后，NYHA 心功能分級改善＜1 級，心功能嚴(yán)重惡化為無效。總有效=顯著緩解+進(jìn)步。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效；（2）彩色多普勒超聲心動圖（型號：ACUSON X150，購自德國西門子公司）檢測比較兩組治療前、治療6 個月后左心室舒張末期直徑（LVEDD）、LVEF。（3）兩組治療前、治療6 個月后血清NT-proBNP、GDF-15 水平。（4）隨訪6 個月，統(tǒng)計兩組終點事件發(fā)生情況，包括心源性死亡、心衰再入院。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以表示、采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示、采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果比較

治療6 個月后，觀察組27 例顯著緩解，14 例進(jìn)步，3 例無效；對照組12 例顯著緩解，20 例進(jìn)步，11 例無效。觀察組總有效率93.18%（41/44）高于對照組74.42%（32/43），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.670，P=0.017）。

2.2 左心室功能指標(biāo)

兩組治療前LVEF、LVEDD 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 個月后，觀察組LVEF高于對照組，LVEDD 短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療前、治療6 個月后LVEF、LVEDD 差值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后左心室功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者治療前后左心室功能指標(biāo)比較（）

2.3 血清NT-proBNP、GDF-15 水平

兩組治療前血清NT-proBNP、GDF-15 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療6個月后血清NT-proBNP、GDF-15 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療前、治療6 個月后NT-proBNP、GDF-15 差值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血清NT-proBNP、GDF-15水平比較（）

表2 兩組患者治療前后血清NT-proBNP、GDF-15水平比較（）

2.4 終點事件發(fā)生率

隨訪6 個月，觀察組失訪2 例，對照組失訪4例。兩組心源性死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組心衰再入院發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者終點事件發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

相關(guān)研究認(rèn)為，中間型心衰也是多種心臟疾病發(fā)展的終末階段，藥物治療是其治療最主要手段，減少心衰再入院、延長無癥狀生存時間、降低死亡風(fēng)險是其治療關(guān)鍵所在［8-9］。ACEI、β 受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑是現(xiàn)階段臨床治療心衰的“金三角”，可有效促進(jìn)患者預(yù)后改善，但據(jù)報道，住院期間心衰患者死亡率仍可達(dá)5.3%［10］。故有效治療手段對改善中間型心衰患者預(yù)后具有重要價值。

陳莉等［11］研究表明，沙庫巴曲纈沙坦治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭Ⅳ級患者，可抑制心室重構(gòu)，且其臨床顯效率可達(dá)61.3%。在此基礎(chǔ)上，本研究結(jié)果顯示，停用ACEI/ARB 1.5 d 后口服沙庫巴曲纈沙坦能有效改善中間型心衰患者LVEF 升高程度與LVEDD 縮小程度，且其臨床總有效率可達(dá)93.18%。這可能是由于沙庫巴曲、纈沙坦是沙庫巴曲纈沙坦的主要成分，其中沙庫巴曲可促進(jìn)血管擴張，阻止腎素、醛固酮大量釋放，從而減緩心肌纖維化與心肌肥厚進(jìn)程；纈沙坦可有效拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），促進(jìn)血流動力學(xué)改善，減少醛固酮水平，兩者協(xié)同作用，進(jìn)一步發(fā)揮良好抗心衰作用［12］。

另外，NT-proBNP 是預(yù)測心衰的唯一因子，其表達(dá)水平可有效反映心室容量與心室壁張力，為心衰嚴(yán)重程度判斷、預(yù)后評估提供循證數(shù)據(jù)支持［13］。GDF-15 對心肌細(xì)胞重塑及凋亡具有一定抑制作用，其水平大量表達(dá)是評價心衰病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦能有效降低中間型心衰患者血清NT-proBNP、GDF-15 水平，考慮可能與沙庫巴曲纈沙坦能拮抗腦啡肽酶表達(dá)，有效抑制利鈉肽降解，提高利鈉肽水平，降低醛固酮含量等存在一定聯(lián)系。此外，陳存芳等研究表明，沙庫巴曲纈沙坦治療LVEF 中間值心衰患者，累積無心血管死亡生存率、無心衰再住院生存率分別可達(dá)92.1%、82.4%［15］。而本研究數(shù)據(jù)表明，與常規(guī)抗心衰治療比較，停用ACEI/ARB 1.5 d 后口服沙庫巴曲纈沙坦更能有效降低中間型心衰患者心衰再入院率，可能與心功能改善有關(guān)。

綜上可知，沙庫巴曲纈沙坦治療中間型心衰，效果顯著，通過改善LVEF 升高程度與LVEDD 縮小程度，下調(diào)血清NT-proBNP、GDF-15 水平，有效降低心衰再入院發(fā)生率。